BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009

Pasal 1, rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

dan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat

darurat. Oleh karena itu, rumah sakit perlu didukung dengan fasilotas

yang memadai, salah satunya adalah penyelenggaraan rekam medis.

Menurut Permenkes Nomor 3 Tahun 2020 Pasal 1, rumah sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan

pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

Menurut Permenkes 129 Menkes/SK/II/2008, rumah sakit sebagai

salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian

dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung

penyeleggara upaya kesehatan.

2. Fungsi Rumah Sakit

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit

 b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatanyang paripurna tingkat kedua dan ketiga

sesuai kebutuhan medis

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian

pelayanan kesehatan dan,

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penampisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan

3. Tujuan Rumah Sakit

a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan

b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,

masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di

rumah sakit

c. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan

rumah sakit dan,

d. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber

daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

B. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

 Rekam medis menurut Peraturan Pemerintahan Kesehatan

Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah dokumen

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lainyang telah

diberikan kepada pasien.

Menurut Depkes RI (2006:11) rekam medis adalah keterangan baik

yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,

anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan, maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.

2. Tujuan dan kegunaan rekam medis

a. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (2006:13), tujuan rekam medis adalah

menunjang terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

b. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (2006 : 13), kegunaan rekam medis dapat

dilihat dari beberapa aspek yaitu :

1) Aspek Administrasi

Dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam

 mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Data dan informasi yang

terkandung dalam rekam medis dapat digunakan oleh petugas

administrasi yang ada di suatu instansi pelayanan kesehatan

untuk mendapatkan rincian tentang biaya yang dikeluarkan

oleh pasien selama pasien menjalani perawatan di rumah sakit.

2) Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk

merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan

kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan

serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit

medis, manajemen resiko klinis serta keamanan dan

keselamatan pasien dan kendali biaya.

3) Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

atas keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakkan keadilan.

4) Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai

aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek

keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta

 tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada pasien

selama menjalani perawatan di rumah sakit.

5) Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data atau informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

6) Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai niali pendidikan, karena

isinya menyangkut data dan informasi tentang perkembangan

kronoligis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan

kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan

kesehatan.

7) Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,

karena isinya menyangkut sunber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

C. Formulir Informed Consend

1. Pengertian Formulir Rekam Medis

 Formulir dapat di definisikan sebagai secarik kertas yang memiliki

ruang untuk diisi. Formulir tidak hanya terbuat dari kertas tetapi juga

formulir elektronik dimana pengguna menulis langsung ke dalam

formulir tersebut pada saat ditayangkan sebagai dokumen atau media

yang digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya peristiwa

pelayanan kesehatan atau transaksi teraupetik (Sudra, 2014).

2. Tujuan Penggunakan Formulir Rekam Medis

Tujuan penggunaan formulir rekam medis sebagai berikut :

a. Memudahkan proses pengumpulan data

b. Mempercepat proses pelayanan

c. Meningkatkan keakuratan data

d. Menstandarkan informasi

e. Memperjelas pembagian data (data medis, keuangan, administrasi,

dan operasional)

f. Menunjang proses pengolahan informasi

3. Manfaat Formulir Rekam Medis

a. Untuk mencatat atau merekam data transaksi pelayanan kesehatan.

b. Menetapkan dan menunjang tanggung jawab yang timbul dalam

suatu transaksi pelayanan kesehatan.

c. Mengurangi aspek lupa lupa dengan merancang formulir yang

mampu memandu pengguna dalam proses pengisiannya.

d. Media komunikasi antar tenaga medis.

4. Jenis Formulir Rekam Medis

a. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

1) Identitas Pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesa (sekurang keluhan dari riwayat penyakit)

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

5) Diagnosa Rencana pelaksanaan

6) Tindakan dan pengobatan

7) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

8) Khusus untuk pasien gigi dilengkapi dengan ondotogram

klinik

9) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesa (sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit)

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5) Diagnose

6) Rencana pelaksanaan

7) Tindakan persetujuan fisik dan hasil pengobatan

8) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

9) Ringakasan pulang

10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

 11) Pelayanann lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

12) Khusus untuk pasien gigi dilengkapi dengan ontogram klinik.

c. Formulir Rekam Medis IGD

1) Identitas pasien

2) Kondisi saat pasien tiba di prasarana pelayanan kesehatan

3) Identitas pengantar pasien, Tanggal dan waktu, Hasil

anamnesa (sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit)

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

5) Diagnosa

6) Pengobatan dan tindakan

7) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan

IGD dan rencana tindakan lanjut

8) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu

9) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

D. Desain Formulir

1. Pengertian Desain Formulir

Formulir dapat di definisikan sebagai secarik kertas yang memiliki

ruang untuk diisikan, mendesain formulir yang baik harus memahami

prinsip dasar yang jelas serta ditunjang dengan pengamatan desain

grafis yang memadai (Sudra, 2014).

2. Prinsip-prinsip Dasar Formulir

 Dalam merancang suatu formulir, prinsip-prinsip berikut ini perlu

diperhatikan :

a. Sedapat mungkin manfaatkan tembusan atau copy formulir

b. Hindari duplikasi dalam pengumpulan data

c. Buatlah rancangan formulir sesederhana dan seringkas

mungkin

d. Masukkan unsur internal check dalam merancang formulir

e. Cantumkan alamat dan nama perusahaan pada formulir yang akan

digunakan untuk komunikasi dengan pihak luar

f. Cantumkan nama formulir untuk memudahkan identifikasi

g. Berikan nomor untuk identifikasi formulir

h. Cantumkan nomor garis pada sisi sebelah kiri dan kanan formulir,

jika formulir lebar digunakan untuk memperkecil kemungkinan

salah pengisian

i. Cetaklah garis pada formulir, jika formulir tersebut akan diisi

dengan tulisan tangan jika pengisian formulir

3. Aspek-aspek desain formulir

Menurut Sudra (2014), dalam mendesain formulir ada beberapa aspek

yang perlu diperhatikan yaitu :

a. Aspek Anatomi

Desain formulir dalam pembuatannya harus memperhatikan aspek

anatominya yaitu :

1) Bagian Kepala
 Meliputi judul (nama) formulir, subjudul,

E. Kerangka Teori

Kerangka teori adalah formulasi untuk mendukung dijadikan kerangka

konsep (Notoadmojo : 2012). Kerangka teori pada penelitian ini dapat

dilihat pada 2.1 dibawah ini :

Kerangka Teori

Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD

Analisis Desain Formulir Informed

Consend
1. Aspek anatomi
2. Aspek fisik
3. Aspek isi

Formulir Informed Consend

Gambar 2.1 Kerangka Teori

Kerangka teori diatas dapat di jelaskan sebagai berikut :

Suatu sarana pelayanan kesehatan diharuskan memiliki yang namanya

rekam medis, rekam medis

F. Kerangka Konsep
 INPUT PROSES OUTPUT

Analisis Desain
Formulir Informed
Formulir Informed
Formulir Informed Consend Baru di
Consend Berdasarkan
Consend Rumah Sakit
Aspek Anatomi, Fisik
Moewardi
dan Isi

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

Kerangka konsep diatas menjelaskan bahwa :

Input penelitian ini yaitu formulir informed consend kemudian di proses

berdasarkan rancangan desain dari aspek anatomi, fisik da nisi serta desain

rancangan formulir informed consend sehingga menghasilkan output

berupa formulir informed consend baru.