SURAT KETERANGAN NIKAH AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Latif
Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 25 Mei 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Hankam RT.004/002 Kelurahan Jati Rahayu Kecamatan Pondok
Melati Kota Bekasi
Menyatakan :
Nama : Elli Ernawati
Tempat dan tanggal Lahir : Bekasi, 25 Agustus 2004
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rawa Bogo RT.005/001 Kelurahan Jati Mekar Kecamatan Jati Asih
Kota Bekasi

Adalah istri sah saya yang telah dinikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah islam pada tanggal 18
Desember 2021 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan apabila umur
saya sudah cukup sesuai dengan ketentuan Undang – Undang No. 19 Tahun 2019 Tentang Perkawinan,
saya akan membuat buku nikah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya jika dikemudian hari
terdapat hal – hal yang tidak diinginkan maka saya bersedia diproses secara hukum menurut undang –
undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Mempelai Pria Saksi Pihak Pria

Abdul Latif Namin

Mempelai Wanita Saksi Pihak Wanita

Ketua RT.03/01
Kelurahan Jati Mekar

Elli Ernawati Darsono

Bekasi, 18 Desember 2021

Wali Nikah Yang Menyatakan

Suhada Abdul Latif