Anda di halaman 1dari 12

TUGAS

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Dasar


Dosen Pengampu : Erik Kusuma, S.Kep.Ns.M.Kes

Disusun Oleh:

Nama : Bunga Faradista


NIM : 202303102086
Kelas : 1 AP

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS PASURUAN
TAHUN 2020/2021
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

TGL NO DIAGNOSA SLKI SIKI TT


KEPERAWATAN
1. Hipovolemia Luaran Utama : Status Cairan Intervensi Utama : Manajemen
Setelah dilakukan intervensi selama Hipovolemia
24 jam status cairan membaik dengan Tindakan :
kriteria hasil : Observasi
- Kekuatan nadi meningkat - Periksa tanda dan gejala
- Turgor kulit meningkat hipovolemia (mis. frekuensi
- Output urine meningkat nadi meningkat, nada teraba
- Pengisian vena meningkat lemah, tekanan darah
- Ortopnea menurun menurun, tekanan nadi
- Dispnea menurun menyempit, turgor kulit
- Paroxysmal nocturnal dyspnea menurun, membrane
(PND) menurun mukosa kering, volume urin
- Edema anasarka menurun menurun, hematokrit
- Edema perifer menurun meningkat, haus, lemah)
- Berat badan menurun - Monitor intake dan output
- Distensi vena jugularis cairan
menurun Terapeutik
- Suara napas tambahan - Hitung kebutuhan cairan
menurun - Berikan posisi modified
- Kongesti paru menurun trendelenburg
- Perasaan lemah menurun - Berikan asupan cairan oral
- Keluhan haus menurun Edukasi
- Konsentrasi urine menurun - Anjurkan pemberian cairan
- Frekuensi nadi membaik IV isotonis (mis. Nacl. RL)
- Tekanan darah membaik - Kolaborasi pemberian
- Tekanan nadi membaik cairan IV hipotonis (mis.
- Membran mukosa membaik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Jugular Venous Pressure - Kolaborasi pemberian
(JVP) membaik cairan koloid (mis. albumin,
- Kadar Hb membaik plasmanate)
- Kadar Ht membaik - Kolaborasi pemberian
- Central Venous Pressure produk darah
membaik
- Refluks hepatojugular Intervensi Utama : Manajemen
membaik Syok Hipovolemik
- Berat badan membaik Tindakan :
- Hepotomegali membaik Observasi
- Oliguria membaik - Monitor status
- Intake cairan membaik kardiopulmonal (frekuensi
- Status mental membaik dan kekuatan nadi,
- Suhu tubuh membaik frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS
(deformitiy/deformitas.
Open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas
paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan
langsung (direct pressure)
pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok
(modified trendelenberg)
- Pasang jalur IV berukuran
besar (mis. nomor 14 atau
16)
- Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
- Ambil sempel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
- Kolaborasi pemberian infus
2. Hipervolemia cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
Luaran Utama : Keseimbangan - Kolaborasi pemberian
Cairan transfusi darah, jika perlu
Setelah dilakukan intervensi selama
24 jam status keseimbangan cairan
meningkat dengan kriteria hasil : Intervensi Utama : Manajemen
- Asupan cairan meningkat Hipervolemia
- Haluaran urin meningkat Tindakan :
- Kelembaban membrane Observasi
mukosa meningkat - Periksa tanda dan gejala
- Asupan makanan meningkat nipervolemia (mis.
- Edema menurun ortopnea, dispnea, edema,
- Dehidrasi menurun JVP/CVP menimgkat,
- Asites menurun refleks hepatojugular
- Konfusi menurun positif, suara napas
- Tekanan darah membaik tambahan)
- Denyut nadi radial membaik - Identifikasi penyebab
- Tekanan arteri rata-rata hipervolemia
membaik - Monitor status
- Membran mukosa membaik hemodinamik (mis.
- Mata cekung membaik frekuensi jantung, tekanan
- Turgor kulit membaik darah, MAP, CVP, PAP,
- Berat badan membaik POMP, CO, CI), jika
tersedia
- Monitor intake dan outpu
cairan
- Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis.
kadar natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis
urine)
- Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
(mis. kadar protein dan
albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus
secara ketat
- Monitor efek samping
diuretik (mis. hipotensi
ortortastik, hipovolemia,
hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40 °
Edukasi
- Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5 mL/
kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam
sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
- Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy
(CRRT), jika perlu

Intervensi Utama : Pemantauan


Cairan
Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian
kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan
berat badan jenis urine
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolaritas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output
cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
dispnea, edema parifer,
edema anarkasa, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan ,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
3. Risiko Hipovolemia peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Luaran Utama : Status Cairan Terapeutik
Setelah dilakukan intervensi selama - Atur interval waktu
24 jam status cairan membaik dengan pemantauan sesuai dengan
kriteria hasil : kondisi pasien
- Kekuatan nadi meningkat - Dokumentasikan hasil
- Turgor kulit meningkat pemantauan
- Output urine meningkat Edukasi
- Pengisian vena meningkat - Jelaskan tujuan dan
- Ortopnea menurun prosedur pemantauan
- Dispnea menurun - Informasikan hasil
- Paroxysmal nocturnal dyspnea pemantauan, jika perlu
(PND) menurun
- Edema anasarka menurun
- Edema perifer menurun
- Berat badan menurun Intervensi Utama : Manajemen
- Distensi vena jugularis Hipovolemia
menurun Tindakan :
- Suara napas tambahan Observasi
menurun - Periksa tanda dan gejala
- Kongesti paru menurun hipovolemia (mis. frekuensi
- Perasaan lemah menurun nadi meningkat, nada teraba
- Keluhan haus menurun lemah, tekanan darah
- Konsentrasi urine menurun menurun, tekanan nadi
- Frekuensi nadi membaik menyempit, turgor kulit
- Tekanan darah membaik menurun, membrane
- Tekanan nadi membaik mukosa kering, volume urin
- Membran mukosa membaik menurun, hematokrit
- Jugular Venous Pressure meningkat, haus, lemah)
(JVP) membaik - Monitor intake dan output
- Kadar Hb membaik cairan
- Kadar Ht membaik Terapeutik
- Central Venous Pressure - Hitung kebutuhan cairan
membaik - Berikan posisi modified
- Refluks hepatojugular trendelenburg
membaik - Berikan asupan cairan oral
- Berat badan membaik Edukasi
- Hepotomegali membaik - Anjurkan pemberian cairan
- Oliguria membaik IV isotonis (mis. Nacl. RL)
- Intake cairan membaik - Kolaborasi pemberian
- Status mental membaik cairan IV hipotonis (mis.
- Suhu tubuh membaik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
- Kolaborasi pemberian
produk darah

Intervensi Utama : Pemantauan


Cairan
Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian
kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan
berat badan jenis urine
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolaritas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output
cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
dispnea, edema parifer,
edema anarkasa, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan ,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

RUMUS IWL

 Rumus IWL
IWL = (15 x BB) / 24 jam

 Rumus IWL kenaikan suhu


[(10% x CM) x jumlah kenaikan suhu] / 24 jam + IWL normal