KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH ATAS
Jalan R.S. Fatmawati Gedung A Kompleks Kemdikbudristek Cipete, Jakarta 12410
Telepon (021) 75902679, 7694140, Faksimile (021) 7696033

BIODATA PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS PEMANFAATAN PERALATAN TIK SMA
TAHUN 2021
Tanggal 1 s.d 3 November 2021, Hotel Holiday Inn Bandung Pasteur, Kota Bandung,
Jawa Barat

A. Identitas Peserta Bimbingan Teknis

1. Nama : AGUS HADIAN RAHMAT
2. NIP :-
3. Pangkat/Gol :-
4. Jabatan : OPERATOR SEKOLAH
5. No. Handphone : 085322424722
6. Email : agushadian82@gmail.com

B. Unit Kerja
1. Nama Instansi : SMA PLUS ASSYIFA
2. Alamat : Kp. Situpari RT 01 RW 03 Desa Cibeber
3. Kecamatan : Cikalong
4. Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
5. Provinsi : Jawa Barat

Bandung, 1 November 2021

AGUS HADIAN RAHMAT

NIP. -
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH ATAS
Jalan R.S. Fatmawati Gedung A Kompleks Kemdikbudristek Cipete, Jakarta 12410
Telepon (021) 75902679, 7694140, Faksimile (021) 7696033

TANDA TERIMA PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS PEMANFAATAN PERALATAN TIK SMA
TAHUN 2021
Tanggal 1 s.d 3 November 2021, Hotel Holiday Inn Bandung Pasteur, Kota Bandung,
Jawa Barat

A. Identitas Peserta Bimbingan Teknis

1. Nama : AGUS HADIAN RAHMAT
2. NIP :-
3. Jabatan : OPERATOR SEKOLAH
4. Unit Kerja : SMA PLUS ASSYIFA
5. Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
6. Provinsi : Jawa Barat

B. Berkas/Dokumen
1. Panduan Pelaksanaan Bimbingan Teknis : 1 buah
C. Buku
1. Inovasi Pendidikan di Masa Pandemi : 1 buah
2. Praktikum Maya untuk Mendukung Pembelajaran Jarak Jauh SMA : 1 buah

D. ATK dan Perlengkapan Kesehatan

1. Tas : 1 buah
2. Handbag : 1 buah
3. Blocknote : 1 buah
4. Ballpoint : 1 buah
5. Nametag : 1 buah
6. Masker : 1 pack
7. Handsanitizer : 1 buah
8. Susu : 1 buah
9. Vitamin C : 1 strip
10. Tisu Basah : 1 buah
11. Minyak Angin : 1 botol

Bandung, 1 November 2021

AGUS HADIAN RAHMAT

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan ini saya:

1. Nama : AGUS HADIAN RAHMAT

2. NIP : -
3. Unit Kerja : SMA PLUS ASSYIFA
4. No. Telp. Seluler (HP) : 085322424722
5. Email : agushadian82@gmail.com
6. Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
7. Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan bahwa;
1. Kondisi badan dalam keadaan sehat;
2. Bersedia melakukan swab test covid-19 apabila diperlukan jika belum melakukan tes,
sanggup melaksanakan protokol dan ketetapan kesehatan pandemi covid-19 selama
kegiatan workshop dilaksanakan;
3. Tidak akan meninggalkan lokasi kegiatan selama kegiatan berlangsung;
4. Bersedia untuk tidak mengikuti rangkaian kegiatan workshop apabila terindikasi
dalam kondisi tidak sehat sesuai protokol kesehatan dan melakukan isolasi diri.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana

mestinya.

Tasikmalaya, … November 2021

Yang menyatakan;

AGUS HADIAN RAHMAT

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN
PERJALANAN DINAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS HADIAN RAHMAT

NIP :-

Jabatan : OPERATOR SEKOLAH

Instansi : SMA PLUS ASSYIFA

Kabupaten/Kota : Tasikmalaya

Provinsi : Jawa Barat

No. HP : 085322424722 No. Kamar : .......... No. Absen :

...............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana perjalanan dinas PP dalam
rangka Kegiatan Bimbingan Teknis Pemanfaatan Peralatan TIK SMA Tahun 2021,
tanggal 1 s.d 3 November 2021.

b. Biaya perjalanan dinas yang telah saya gunakan tersebut tidak akan melebihi dari
nominal perjalanan dinas yang telah ditetapkan, sesuai dengan SBM tahun 2021 dari
Kemenkeu atau perjadin provinsi tersebut.

c. Apabila dikemudian hari ditemukan oleh tim pemeriksa/audit terdapat bukti-bukti

perjalanan dinas yang diserahkan tersebut terdapat ketidaksesuaian atau dinyatakan
tidak sah, maka saya bersedia mengembalikan dengan menyetor ke Kas Negara sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, ..... November 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000

AGUS HADIAN RAHMAT

NIP: -
 V