Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

THT-KL
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ............................................

TgL Lahir : ............................................

Alamat : ............................................

Pekerjaan : ............................................

Telah melakukan pemeriksaan bidan THT-KL dengan hasil sebagai berikut :

1. Telinga kanan :......................................

2. Telinga kiri :......................................

3. Hidung :......................................

4. Tenggorokan :......................................

5. Kepala :......................................

6. Leher :......................................

Catatan Khusus :..................................................................................................

Kediri,............................
Dokter Spesialis THT-KL

(................................)

Anda mungkin juga menyukai