THT-KL
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
Alamat : ............................................
Pekerjaan : ............................................
3. Hidung :......................................
4. Tenggorokan :......................................
5. Kepala :......................................
6. Leher :......................................
Kediri,............................
Dokter Spesialis THT-KL
(................................)