5.Riwayat Psikososial
- Tidak ada masalah psikologis yang dialami oleh klien dan klien memiliki hubungan baik
dengan keluarga dan masyarakat.
V. POLA FUNGSI KESEHATAN
1.POLA NUTRISI
- Klien nampak terpasang NGT, dengan jumlah cairan yang masuk adalah 450 ml selama 1
hari.
- BB : 54 Kg
- TB : 150 Cm
- LAB : HB 10.3
HMT 33
2. POLA ELIMINASI
- Klien belum pernah BAB selama di Rumah Sakit.
- Klien BAK setiap hari 1400cc dengan urine berwarna bening.
3.PERSONAL HYGINE
- Kebersihan badan klien bersih tidak berbau, kuku tampak bersih dan pendek, tidak ada
bau mulut, namun rambut sedikit rontok dan hidung terdapat secret.
4. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
- Pasien masuk cairan 450ml selama 1 hari, Nampak terpasang NGT
- Cairan masuk
Makan dan minum: 450cc
Infus : 1500cc/24 jam
- Cairan keluar
Urine : 1400cc
IWL : 15 x BB/24jam = 15 x 54/24jam = 36.25
VI.PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis
3. Kepala :
o Rambut (sedikit rontok)
o Kulit Kepala (bersih tidak ada luka)
o Tengkorak (ukuran dan kontur normal)
o Wajah (simetris ,pucat lesu)
4. Mata :
o Kelopak mata (bengkak)
o Konjungtiva dan sklera (anemis, ikterik)
o Ketajaman penglihatan (mata merah ada iritasi)
o Reaksi terhadap cahaya (negatif)
5. Telinga :
o Ketajaman pendengaran (normal)
o Liang telinga (bersih tidak ada pembengkakan)
6. Hidung sinus :
o Mukosa nasal (tidak ada pembengkakan)
o Sputum nasal (tidak ada devlasi/perforasi)
o Cavum nasal (terdapat sekret)
o Sinus frontalis (tidak ada nyeri tekan)
7. Mulut :
o Bibir (lembab)
o Lidah (normal)
o Mukosa oral (lembab)
o Gigi dan gusi (tidak ada bau mulut)
o Faring (tidak ada radang)
8. Leher :
o Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
10. Jantung :
o Inspeksi (Normal)
o Palpasi (Normal,tidak ada nyeri tekan)
o Auskultasi (S1 S2 normal )
o Perkusi (Normal)
11. Payudara :
o Inspeksi (Simetris ,tidak ada edema)
o Palpasi (Normal,tidak ada nyeri tekan)
12. Abdomen :
o Inspeksi (Normal,tidak ada jaringan parut)
o Palpasi (Normal,tidak ada nyeri tekan)
o Auskultasi (Bising usus )
o Perkusi (Timpani)
13. Genitalia :
o Tidak ada lesi,tidak terpasang alat,kebersihan terjaga
14. Ekstermitas
o Ekstermitas atas = Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
o Ekstermitas bawah = Refleks norma
15. Integumen
o Kelembaban normal, turgor kulit bagian ekstermitas bawah tampak baik,
turgor <2 detik, warna kuning dan hangat.
o Turgor kulit bagian ekstermitas atas tampak baik, lembab. turgor kulit >2
detik, hangat.
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium
Tanggal : 04 Oktober 2021
Jenis pemeriksaan : Hematologi
Hasil Pemeriksaan
Komponen Hasil Rentan Normal Interpretasi
Hemoglobin 10,3 12,0 – 16,0
HMT 33 37 – 47
DO
- Pasien tampak lemas
- Tampak ada secret
dilubang hidung
- Terpasang O2
- TD 204/113
N 91 x/mnt
S 36,2
SPO2 92
RR 30x/mnt
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret
15.00 Ds=
Do=
- Pasien tampak terbantu dalam
- Mengajarkan
bernafas terpasang nasal kanul 5
tehnik batuk
liter
efektif
Ds=
15.30 - Pasien mengatakan belom
merasa lega
Do
- Pasien belum mampu
melakukan batuk efektif.
- CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
06.10 Bersihan jalan nafas S
2021 tidak efektif b.d adanya - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
penumpukan secret berkurang
O
- Pasien masih tampak pucat dan lemas
- Pola nafas pendek dan cepat
A
- masalah teratasi sebagian
P
-intervensi dihentikan
B. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf
07/10 Bersihan jalan - Memonitor tanda Ds=
2021 nafas tidak efektif tanda vital - Pasien mengatakan sesak
b.d adanya berkurang sedikit
penumpukan secret - Memonitor pola - Batuk disertai dahak
14.30 nafas frekuensi - Tenggorokan sakit
dan bunyi nafas - Tangan bengkak
tambahan Do=
- TD 165/123 mmhg
- N 62x /menit
- S 36,4 C
- RR 22x /menit
- SPO2 96
- Memberikan - Pola nafas pasien pendek dan
okaisgen cepat
15.15 Ds=
Do=
- Pasien tampak terbantu dalam
bernafas
- Memonitor - Terpasang nakal kanul 5 liter
produksi sputum
18.00 Ds=
Do=
- Tampak penumpukan sputum
- Menganjurkan warna putih kental
pasien untuk
minum putih Ds=
hangat Do=
- Dahak tanpa encer sudah
tidak terlalu kental
- CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
Bersihan jalan nafas S
tidak efektif b.d - Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk
adanya penumpukan berdahak sehingga pasien sulit untuk bernafas
secret O
- Pola nafas pasien belum teratur
- Tampak ada secret menutupi jalan nafas
A
- Masalah belum teratasi
P
Lanjutan interuensi
- Pertahankan pemberian oksigen
- meninjau status respirasi oksigenisasi
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf
08.10 Bersihan jalan nafas - Monitor pola nafas Ds=
2021 tidak efektif b.d frekuensi dan bunyi - Pasien mengatakan
adanya penumpukan nafas tambahan sesak nafas sedikit
14.00 secret berkurang
- Tangan bengkak
Do=
- Pola nafas pasien
pendek dan cepat
Ds=
Do=
14.30 - Memonitor produksi - Penumpukan sputum
sputum berkurang terdengar
rokhi
Ds=
Do=
- Melakukan pengisapan - Rokhi berkurang
lender - Penumpukan sputuk
berkurang stop
terapi
Ds=
Do=
- Pasien mengatakan
- Melakukan tindakan lebih lega dan lebih
nebuzer mudah bernafas
Ds=
Do=
- Obat masuk
- Ambrokxol 60mg,
cefixime 100mg,
- Berkolaborasi omeprazole foxotide
pemberian diuretic 0,5ml, lasal 2,5ml
Norages 2 ml / 8 jam Tidak terdapat alergi
Ambrokxol 60 ml / 2
sendok/8 jam
Bitoprosol 15 mg /24
jam
Cefixime 100mg/12
jam
Flikxotik nebuzer
0,5mg / 8 jam
Lasal nebuzer 2,5ml / Ds=
16.00 8jam - Pasien mengatakan
Omeprazole inj.interval sudah mengerti
/ 12 jam Do=
- Pasien tampak
- Memberikan pengertian paham
penyakit yang diderita
pasien Ds=
Do=
- Pasien masih tampak
pucat dan lemas
- CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
08/10 Bersihan jalan nafas S
2021 tidak efektif b.d adanya - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
penumpukan secret - berkurang
O
- Pasien masih tampak pucat dan lemas
- Pola nafas pendek dan cepat
A
- masalah teratasi sebagian
P
- -intervensi dihentikan