Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.T DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN


OKSIGENASI RSJ. PROF. Dr. SOEROJO MAGELANG

NAMA : HANI HASTUTI


NIM : 2020.27.1910
KELAS : 2A

AKPER KARYA BHAKTI NUSANTARA MAGELANG


2020/2021
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 06 Oktober 2021
Jam : 14.00
Tempat : Indraloka
No RM : 00147627
 
II. IDENTITAS PASIEN
  Nama : Ny.T
Jenis Kelami : Perempuan
Umur : 71 tahun
Alamat : Secang
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tgl,Jam masuk : 01 Oktober 2021
Sumber Pengkajian : Pasien dan Keluarga
 III. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 24 tahun
Alamat :Windusari
Pekerjaan :Petani 
IV.RIWAYAT KESEHATAN
1.Keluhan Utama
- Batuk berdahak dan sesak nafas
2.Riwayat Kesehatan Sekarang
- Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk disertai dahak dan dada terasa sesak
sudah hamper 3 minggu

3.Riwayat Penyakit Dahulu


- Kien pernah dirawat di Rumah Sakit sama dengan keluhan yang sama

4.Riwayat Kesehatan Keluarga


- Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami penyakit yang sama denga
klien.

5.Riwayat Psikososial
- Tidak ada masalah psikologis yang dialami oleh klien dan klien memiliki hubungan baik
dengan keluarga dan masyarakat.
V. POLA FUNGSI KESEHATAN
1.POLA NUTRISI
- Klien nampak terpasang NGT, dengan jumlah cairan yang masuk adalah 450 ml selama 1
hari.
- BB : 54 Kg
- TB : 150 Cm
- LAB : HB 10.3
HMT 33
2. POLA ELIMINASI
- Klien belum pernah BAB selama di Rumah Sakit.
- Klien BAK setiap hari 1400cc dengan urine berwarna bening.
3.PERSONAL HYGINE
- Kebersihan badan klien bersih tidak berbau, kuku tampak bersih dan pendek, tidak ada
bau mulut, namun rambut sedikit rontok dan hidung terdapat secret.
4. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
- Pasien masuk cairan 450ml selama 1 hari, Nampak terpasang NGT
- Cairan masuk
Makan dan minum: 450cc
Infus : 1500cc/24 jam
- Cairan keluar
Urine : 1400cc
IWL : 15 x BB/24jam = 15 x 54/24jam = 36.25

- Cairan masuk – cairan keluar = 1950 – 1400= 550cc 


5.AKTIVITAS LATIHAN
- Kebiasaan olahraga : Tidak ada kebiasaan olahraga
- Makan = dibantu keluarga
- Toileting = dibantu keluarga
- Berpakaian = dibantu keluarga
- Kebersihan = dibantu keluarga
6.ISTIRAHA TIDUR
- Keluarga klien mengatakan untuk tidur klien sedikit tidur dan
- sedikit – sedikit terbangun.
7.NYERI DAN KENYAMANAN
- Nyeri pada klien disebabkan karena adanya kesulitan untuk menggeluarkan secret saat
batuk dan nyeri berada dibagian dada kanan
8.SPIRITUAL
- Pola spiritual klien sangat baik karena klien dan keluarga percaya bahwa sakitnya
datang dari Allah dan kita hanya bisa berusaha untuk sembuh.
9. OKSIGENASI / PERNAFASAN
- Klien nampak terpasang kanul nasal dengan konsentrasi 5 liter
- Kemampuan bernafas klien spontan
10. KONSEP DIRI
- Pesan = keluarga bisa menerima keadaan klien walaupun peran yang dijalankan
klien selama sakit menjadi minimal
- Ideal Diri = klien dapat menerima penyakitnya walaupun cemas
- Gambaran diri =klien saat ini sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh
11.SEKSUAL
- Klien tidak menggalami gangguan seksualitas.

12. STRESS –ADAPTASI


- Klien dapat menerima penyakit yang dialaminya dan apabila memiliki masalah
diselesaikan bersama keluarga.

13. POLA PERAN DAN HUBUNGAN


- Hubungan klien dengan sekelilingnya baik.

VI.PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : composmentis

2. Tanda Tanda Vital :


o TD 204/113 mmHg
o N 91 x/mnt
o S 36,2 C
o SPO2 92%
o RR 32/menit

3. Kepala :
o Rambut (sedikit rontok)
o Kulit Kepala (bersih tidak ada luka)
o Tengkorak (ukuran dan kontur normal)
o Wajah (simetris ,pucat lesu)

4. Mata :
o Kelopak mata (bengkak)
o Konjungtiva dan sklera (anemis, ikterik)
o Ketajaman penglihatan (mata merah ada iritasi)
o Reaksi terhadap cahaya (negatif)

5. Telinga :
o Ketajaman pendengaran (normal)
o Liang telinga (bersih tidak ada pembengkakan)

6. Hidung sinus :
o Mukosa nasal (tidak ada pembengkakan)
o Sputum nasal (tidak ada devlasi/perforasi)
o Cavum nasal (terdapat sekret)
o Sinus frontalis (tidak ada nyeri tekan)

7. Mulut :
o Bibir (lembab)
o Lidah (normal)
o Mukosa oral (lembab)
o Gigi dan gusi (tidak ada bau mulut)
o Faring (tidak ada radang)

 
8. Leher :
o Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

9. Thorax dan paru :


o Inspeksi (pernafasan cepat, frekuensi pernafasan 24, pengembangan
dada sejajar)
o Auskultasi (terdengar rokhi/ cracles)
o Palpasi (tidak ada nyeri tekan
o Perkusi (sonor)

10. Jantung :
o Inspeksi (Normal)
o Palpasi (Normal,tidak ada nyeri tekan)
o Auskultasi (S1 S2 normal )
o Perkusi (Normal)

11. Payudara :
o Inspeksi (Simetris ,tidak ada edema)
o Palpasi (Normal,tidak ada nyeri tekan)
12. Abdomen :
o Inspeksi (Normal,tidak ada jaringan parut)
o Palpasi (Normal,tidak ada nyeri tekan)
o Auskultasi (Bising usus )
o Perkusi (Timpani)

13. Genitalia :
o Tidak ada lesi,tidak terpasang alat,kebersihan terjaga

14. Ekstermitas
o Ekstermitas atas = Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
o Ekstermitas bawah = Refleks norma

15. Integumen
o Kelembaban normal, turgor kulit bagian ekstermitas bawah tampak baik,
turgor <2 detik, warna kuning dan hangat.
o Turgor kulit bagian ekstermitas atas tampak baik, lembab. turgor kulit >2
detik, hangat.

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG 
1. Laboraturium
Tanggal : 04 Oktober 2021
Jenis pemeriksaan : Hematologi
Hasil Pemeriksaan
Komponen Hasil Rentan Normal Interpretasi
Hemoglobin 10,3 12,0 – 16,0

HMT 33 37 – 47

Leukosit 8,1 4,0 – 10,0

Trombosit 268 150 – 450

Eritrosit 4,40 3,50 – 5,00


2. Pemeriksaan Thoraks
pada tanggal 05 Oktober 2021 09. 55
Hasil tanggal 05 Oktober 2021 12.03
Kesan,
Foto Thoraks – Mild Pneumonia – Cardiomegaly

VIII. TERAPI MEDIS


Terapi obatv dan cairan,
1. Ambroxol 60 ml interval 2 sendok x 3
2. AMINOFUSIN HEPAR INF interval x
3. AMLODIPIN 10 Mg interval 1 x1
4. AQUA PRO INJ 25 ML Interval x
5. ATORVASTATIN 20 Mg TAB Interval 1x1
6. ASAM TRANEXAMAT 250 Mg / 5Ml INJ interval 1x3
7. BISOPROLOL 5 Interval 1x1
8. CITICOLINE 500 Mg INJ Interval 1x2

II. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


A. ANALISIS DATA
Tgl Data Fokus Etiologi Problem Paraf
06.10. DS Penumpukan secret Bersihan jalan
2021 Pasien mengatakan nafas tidak efektif
- Batuk berdahak
- Pusing
- Sesak nafas

DO
- Pasien tampak lemas
- Tampak ada secret
dilubang hidung
- Terpasang O2
- TD 204/113
N 91 x/mnt
S 36,2
SPO2 92
RR 30x/mnt

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret

III. RENCANA KEPERAWATAN


Tgl No.Dx Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
06.10 Bersihan jalan Setelah dilakukan O= 1. Penurunan bunyi
2021 nafas tidak tindakan Kaji ulang fungsi nafas indikasi
efektif b.d keperawatan 3x24 pernafasan, bunyi atelaktasis,
adanya jam kebersihan jalan nafas, kecepatan dan ketidak mampuan
penumpukan nafas efektif dengan irama, kedalaman membersihkan
secret Kriteria Hasil dan irama, ke jalan nafas
dalaman dan sehingga otot
-Mempertahanka penggunaan otot aksesoris
jalan nafas klien aksesori digunakan dan
kerja pernafasan
meningkat.
- Mengeluarkan
secret 2. Membantu
tanpa bantuan peningkatan
- Keluhan sesak N= gerakan secret
nafas menurun - Berikan agar mudah
posisi dikeluarkan dan
fowler/ semi frekuenzi nafas
fowler membaik.
- Berikan
oksigenasi
sesuai 3. Untuk membantu
kebutuhan mengeluarkan
secret
E=
Bantu/ ajarkan batuk
efektif dan latihan 4. Agar kapasitas
nafas dalam oksigen paru paru
meningkat
C=
Kolaborasi
bronchodilator
kartikosteroid sesuai
indikasi

IV. A.TINDAKAN KEPERAWATAN


Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Paraf
06/10 Bersihan jalan - Monitor tanda Ds=
2021 nafas tidak tanda vital Pasien mengatakan
efektif b.d - Monitor pola - Batuk disertai dahak
14.00 adanya nafas frekuensi - Sesak nafas
penumpukan danbunyi nafas - Mual
secret tambahan Do=
TD 154/115
N 68
S 36,3
SPO2 94
- Monitor RR 30
oksigen

15.00 Ds=
Do=
- Pasien tampak terbantu dalam
- Mengajarkan
bernafas terpasang nasal kanul 5
tehnik batuk
liter
efektif
Ds=
15.30 - Pasien mengatakan belom
merasa lega
Do
- Pasien belum mampu
melakukan batuk efektif.

- CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
06.10 Bersihan jalan nafas S
2021 tidak efektif b.d adanya - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
penumpukan secret berkurang
O
- Pasien masih tampak pucat dan lemas
- Pola nafas pendek dan cepat
A
- masalah teratasi sebagian
P
-intervensi dihentikan

B. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf
07/10 Bersihan jalan - Memonitor tanda Ds=
2021 nafas tidak efektif tanda vital - Pasien mengatakan sesak
b.d adanya berkurang sedikit
penumpukan secret - Memonitor pola - Batuk disertai dahak
14.30 nafas frekuensi - Tenggorokan sakit
dan bunyi nafas - Tangan bengkak
tambahan Do=
- TD 165/123 mmhg
- N 62x /menit
- S 36,4 C
- RR 22x /menit
- SPO2 96
- Memberikan - Pola nafas pasien pendek dan
okaisgen cepat

15.15 Ds=
Do=
- Pasien tampak terbantu dalam
bernafas
- Memonitor - Terpasang nakal kanul 5 liter
produksi sputum
18.00 Ds=
Do=
- Tampak penumpukan sputum
- Menganjurkan warna putih kental
pasien untuk
minum putih Ds=
hangat Do=
- Dahak tanpa encer sudah
tidak terlalu kental

- CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
Bersihan jalan nafas S
tidak efektif b.d - Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk
adanya penumpukan berdahak sehingga pasien sulit untuk bernafas
secret O
- Pola nafas pasien belum teratur
- Tampak ada secret menutupi jalan nafas

A
- Masalah belum teratasi
P
Lanjutan interuensi
- Pertahankan pemberian oksigen
- meninjau status respirasi oksigenisasi

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf
08.10 Bersihan jalan nafas - Monitor pola nafas Ds=
2021 tidak efektif b.d frekuensi dan bunyi - Pasien mengatakan
adanya penumpukan nafas tambahan sesak nafas sedikit
14.00 secret berkurang
- Tangan bengkak
Do=
- Pola nafas pasien
pendek dan cepat

Ds=
Do=
14.30 - Memonitor produksi - Penumpukan sputum
sputum berkurang terdengar
rokhi

Ds=
Do=
- Melakukan pengisapan - Rokhi berkurang
lender - Penumpukan sputuk
berkurang stop
terapi

Ds=
Do=
- Pasien mengatakan
- Melakukan tindakan lebih lega dan lebih
nebuzer mudah bernafas

Ds=
Do=
- Obat masuk
- Ambrokxol 60mg,
cefixime 100mg,
- Berkolaborasi omeprazole foxotide
pemberian diuretic 0,5ml, lasal 2,5ml
 Norages 2 ml / 8 jam Tidak terdapat alergi
 Ambrokxol 60 ml / 2
sendok/8 jam
 Bitoprosol 15 mg /24
jam

 Cefixime 100mg/12
jam
 Flikxotik nebuzer
0,5mg / 8 jam
 Lasal nebuzer 2,5ml / Ds=
16.00 8jam - Pasien mengatakan
 Omeprazole inj.interval sudah mengerti
/ 12 jam Do=
- Pasien tampak
- Memberikan pengertian paham
penyakit yang diderita
pasien Ds=
Do=
- Pasien masih tampak
pucat dan lemas

- Melepas infus pasien


karena sudah
diperbolehkan pulang

- CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Paraf
08/10 Bersihan jalan nafas S
2021 tidak efektif b.d adanya - Pasien mengatakan sesak nafas sudah
penumpukan secret - berkurang
O
- Pasien masih tampak pucat dan lemas
- Pola nafas pendek dan cepat
A
- masalah teratasi sebagian
P
- -intervensi dihentikan

Anda mungkin juga menyukai