SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:140 / /SKM/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RUSTAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tgl. Lahir/Umur : TUNGKAL, 01-12-1954
Agama : ISLAM
Alamat : RT.06 DESA KEDEMANGAN

Telah meninggal dunia pada :

Hari : SELASA
Tanggal : 14-12-2021
Pukul : 14:30 Wib
Bertempat di : RUMAH
Penyebab Kematian: SAKIT

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : MURSIDA

NIK : 1505014212840001
Tgl. Lahir/Umur : KEDEMANGAN, 02-12-1984
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : RT.06 DESA KEDEMANGAN
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Mertua

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedemangan, 16 Desember 2021

Kepala Desa Kedemangan

ZAINUDDIN S