LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg :

No Registrasi Pangkalan :
Alamat :
Periode Pelaporan :
Agen Penyuplai : PT. KARYA INDAH SENTOSA

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran
3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan
periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
Tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan sebenar-benarnya dan telah sesuai
dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Purworejo, ……………….. 2022 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG PSO 3 KG
PT. KARYA INDAH SENTOSA

……………………………… ( AGUS SANTOSO )

Laporan dibuat rangkap 3 (tandatangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)