RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733
KOTA MADIUN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 039 / Y.AH – MN / II / 2022 / 02

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MELATY PUTRI PERMATASARI, Amd. Keb.

Umur : 35 Tahun

Alamat : Aspol Perintis No. 20 / 1 Rt. 021 Rw. 003 Kel. Madiun Lor,

Kec. Manguharjo, Kota Madiun

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 68 kg

Tekanan Darah : 110/80

Keterangan Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa keadaannya SEHAT

Untuk keperluan PERSAYARATAN PERPANJANGAN STR.

Madiun, 16 Februari 2022

Dokter Yang Memeriksa
Yang Diperiksa

MELATY PUTRI PERMATASARI, Amd. Keb. dr. LISA RIFANI

SIP : 503.21 / dr.U.1 / 176 / 401.106 / 2017