a. IMPLEMENTASI
Tanggal: 30 januari 2021 Pukul: .07.00 WIB
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan
bidan
2. Melakukan pengkajian. untuk mengumpulkan informasi atau data tentang kehamilan
ibu, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
pengkajian data
menanyakan riwayat kehamilan
menanyakan riwayat kelainan dalam kehamilan
menayakan kebiasaan waktu hamil
menanayakan riwayat persalinan
3. Melakukukan pemeriksaan fisik TTV untuk menapis adanya gangguan atau masalah
saat proses persalinan
Kesadaran : Composmentis,
Tekanan darah: 110/70 mmHg , Suhu: 36 ºC
Nadi: 78 x/menit RR : 23 x/menit.
TFU : 34 cm TBBJ : 3,500 gr
4. Menjelaskan kepada ibu / keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik dengan Tekanan darah:
110/70 mmHg , Suhu: 36 ºC Nadi: 78 x/menit ,RR : 23 x/menit. TFU : 34 cm, TBBJ : 3,500
gr.
5. Memberikan support dan motivasi kepada ibu , dengan memberikan support atau motivasi
kepada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam menjalani proses
persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri, tidur miring kiri dapat mencegah penekanan
vena kava interior oleh uterus yang dapat mengurangi suplai darah kejanin
7. Menjelaskan kepada ibu penyebab rasa nyeri dalam persalinan oleh kontraksi uterus
yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan,sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul
8. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya lewat mulut. dengan melakukan
relaksasi dan pengaturan napas , maka dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan
meningkatkan asupan oksigen.
9. Memberikan hidrasi dan intake yang cukup dengan menganjurkan ibu untuk makan
dan minum. : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh mencegah dehidrasi
10. Melakukan masase pada punggung ibu yang dapat dibantu keluarga untuk
melakukannya. Lakukan massase pada punggung ibu. membantu memperlancar
sirkulasi darah dan memberikan rasa nyaman pada ibu
11. Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin
VT : His 3x/10 menit durasi 35 detik , Vulva vagina tidak ada kelainan portio masih tebal,
pembukaan 4 cm, letak kepala, ketuban belum pecah Hodge II, UUK Kiri depan, tidak teraba
bagian kecil janin, tali pusat tidak menumbun.
b. EVALUASI
Tanggal: 30 januari 2021 Pukul: 07.00 WIB
Diagnosa: Diagnosa: Ny. S umur 35 tahun G2P1A0 usia kehamilan 40 minggu cukup
bulan
1. . komunikasi interpersonal sudah dilakukan
2. . pengkajian sudah dilakukan pada pukul 07.00 WIB
3. Pemeriksaan fisik sudah dilakukan
4. Ibu mengerti dengan kondisi yang dialaminya
5. Ibu merasa lebih tenang dan lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan
6. Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan
7. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
8. Ibu dapat melakukan teknik yang diberikan
9. Ibu mengerti dan segera makan dan minum selagi bisa
10. Ibu merasa lebih nyaman setalah diberikan masase dipunggung
11. Keadan ibu dan janin dalam keadaan normal
(.........................................)
(.........................................) (.........................................)
CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA II
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. ……………………. NIDN/NIK………………
CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA III
SUBJEKTIF :
Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran
Ibu mengatakan perutnya masih mules
OBJEKTIF :
TFU : setinggi pusat
Kontraksi : baik/keras
Perdarahan : 200 cc
Tanda tanda pelepasan plasenta : Tali pusat memanjang
Uterus membulat
adanya semburan darah tiba tiba
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. …………………….
NIDN/NIK………………
CATATAN PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA IV
OBJEKTIF :
KU : baik
Kesadaran Composmentis.
Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,5˚C,
Nadi : 81x/menit RR : 24x/menit ,
Kontraksi : Baik/keras
TFU : 2 jari dibawah pusat
Perdarahan : 200 cc
Kandung kemih : kosong
PENATALAKSANAAN :
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap, dari sisi fetal
tali pusat disentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, selaput corion utuh.
2. Memerikas TFU ibu yaitu, TFU ibu 2 jari dibawah pusat
3. KU baik , kesadaran conposmentis , Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, suhu
36,5˚C, nadi 81x/menit dan respirasi 24x/menit, pendarahan 200 cc
4. Melakukan penimbangan dan pengukuran antropomentri pada bayi
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksi
6. Memberikan injeksi Vit K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral
7. Memberikan injeksi imunisasi Hepatitis B dipaha anterolateral secara IM
8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15 menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pascapersalinan dan hasilnya
kontraksi uterus ibu baik
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum
jam sampai kontraksi dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga
kontraksi uterus ibu baik
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu, dan perdarahan ibu dalam batas
normal
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan
setiap 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, nadi ibu 81x/menit dan kandung
kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernapas
dengan baik dan suhu dalam batas normal.
13. Membersihkan ibu dengan DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang
hilang selama proses persalinan
15. Dekontaminasi tempat bersalin,
16. membersihkan sarung tangan didalam larutan klorin 0,5 %
17. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
18. Melengkapi Partograf
19. Melakukan pemantauan Kala IV
EVALUASI :
Pemantauan Persalinan Kala IV
Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Kandung Perdarahan
Uterus Kemih
1 14.55 WIB 110/70 mmHg 81 x/menit 36,5 ˚C 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
15.10 WIB 110/70 mmHg 82 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
15.25 WIB 110/70 mmHg 79 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
15.40 WIB 120/70 mmHg 81 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
2 16.10 WIB 120/80 mmHg 83 x/menit 36 ˚C 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 10 cc
16.40 WIB 120/80 mmHg 82 x/menit 2 jari dibawah pusat Baik/Keras Kosong 15 cc
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. ……………………. NIDN/NIK………………
LEMBAR OBSERVASI KALA 1
Nama Pasien :Ny.S G2P2A0
Umur :35 tahun
Nama suami : Tn F
Masuk tgl/jam : 30 Januari 2021 07.00 WIB
Mules sejak jam 04.00 WIB
No Tanggal/pukul TTV Kontraksi DJJ VT Keterangan
30 januari TD. 110/70 His 3x/10 148x/ vulva/vagina TD. 110/70
2021 mmHg, Suhu menit. menit normal, portio mmHg, Suhu :
07.00 : 36 Durasi 35 masih tebal, 36 ºC
ºC detik pembukaan 4 cm, Nadi : 78
Nadi : 78 letak kepala, x/menit
x/menit ketuban belum RR : 23
RR : 23 pecah Hodge II, x/menit
x/menit UUK Kiri depan, VT :
tidak teraba bagian vulva/vagina
kecil janin, tali normal, portio
pusat tidak masih tebal,
menumbun pembukaan 4
cm, letak kepala,
ketuban belum
pecah Hodge II,
UUK Kiri depan,
tidak teraba
bagian kecil
janin, tali pusat
tidak menumbun
14.15 Tekanan 4x/10menit 148x/ Vulva uretra
TD : 110/70
darah : dengan menit tenang, dinding mmHg
110/70 Suhu :37,1 ºC
durasi 45 vagina licin, porsio
mmHg Suhu Nadi :81
:37,1 ºC detik tidak teraba, x/menit
Nadi : 81 pembukaan 10, RR : 2I x/menit
x/menit
selaput ketuban VT :
RR : 21
x/menit (+) , UUK kiri Vulva uretra