Jepretan Layar 2022-01-03 Pada 09.17.56

LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Raya Bogor Km. 24 No. 47-49 Jakarta Timur 13750
Telp: (021) 29681560, Fax: (021) 29681551 Email: lpsk_ri@lpsk.go.id
Website: www.lpsk.go.id
PENGUMUMAN
Nomor: P- 012/CPNS/3.3.2.KP/LPSK/12/2021
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN TAHUN 2021
Merujuk pada Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: 18287.1/B-KS.04.03/SD/K/2021 tanggal
22 Desember 2021 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Tahun 2021, bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Akhir Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Lembaga
Perlindungan Saksi dan Korban Tahun 2021 adalah Peserta yang memenuhi persyaratan sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 27 Tahun 2021
tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut:
a. Peserta yang memenuhi peringkat sesuai kebutuhan jabatan yang telah ditetapkan berdasarkan
hasil integrasi nilai SKD dan SKB yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional;
b. Dalam hal terdapat jabatan pada kebutuhan khusus yang belum terpenuhi, dapat diisi dari pelamar
pada kebutuhan umum dan kebutuhan khusus lainnya yang memiliki jabatan, kualifikasi pendidikan,
dan unit penempatan/lokasi kebutuhan sama, serta memenuhi nilai ambang batas SKD kebutuhan
umum dan berperingkat terbaik.
2. Hasil Akhir Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban
Tahun 2021 berupa integrasi nilai SKD dan SKB beserta dokumen pendukung pemberkasan terdapat
dalam lampiran pengumuman sebagai berikut:
a. Lampiran I : Daftar Pelamar Seleksi Penerimaan CPNS LPSK Tahun 2021 yang dinyatakan
Lulus dan Wajib melakukan Pemberkasan Akhir.
b. Lampiran II : Rekap Hasil Integrasi SKD dan SKB Pengadaan CPNS 2021.
c. Lampiran III : Rekap Hasil Integrasi SKD dan SKB (Rincian) Pengadaan CPNS 2021.
d. Lampiran IV : Format Surat Lamaran CPNS LPSK Tahun 2021.
e. Lampiran V : Format Surat Pernyataan 5 (lima) Poin dan 11 (sebelas) Poin CPNS LPSK
Tahun 2021.
f. Lampiran VI : Format Surat Pengunduran Diri CPNS LPSK Tahun 2021.
3. Maksud . . .
-2-
3. Maksud atau arti dari kode pada kolom Keterangan dalam Rekap Hasil Integrasi SKD dan SKB
Pengadaan CPNS 2021 dan Rekap Hasil Integrasi SKD dan SKB (Rincian) Pengadaan CPNS 2021
adalah sebagai berikut:
a. Kode “P” adalah peserta yang lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik
berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
1023 Tahun 2021;
b. Kode “L” adalah peserta yang lulus Seleksi CPNS;
c. Kode “L-1” adalah peserta yang lulus Seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara jenis
formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama;
d. Kode “TL” adalah peserta yang tidak lulus karena tidak masuk peringkat dalam formasi; dan
e. Kode “TH” adalah peserta yang dinyatakan tidak hadir pada salah satu/beberapa/semua tahapan
SKB CPNS LPSK Tahun 2021.
4. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus wajib mengunggah dokumen pemberkasan secara elektronik melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. File Dokumen Scan Asli Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) atau Asli Surat Keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil) bagi yang belum memiliki e-KTP.
b. File Dokumen Scan Asli Ijazah Pendidikan yang digunakan untuk melamar formasi CPNS dan
Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi yang digabung menjadi 1 (satu) file;
c. File Dokumen Scan Asli Transkrip Nilai yang digunakan untuk melamar formasi CPNS;
d. File Dokumen Scan Surat Pernyataan 5 (lima) poin sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 14 Tahun
2018 dan Surat Pernyataan 11 (sebelas) poin yang dipersyaratkan oleh LPSK. Dokumen digabung
menjadi 1 (satu) file, diketik menggunakan komputer dan telah dibubuhi materai Rp. 10.000,-
(Sepuluh Ribu Rupiah) serta ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
e. File Dokumen Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku sampai
dengan bulan Maret 2022;
f. File Dokumen Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter yang berstatus
Pegawai Negeri Sipil atau Dokter yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah yang
dibuat dan ditetapkan pada bulan Januari 2022;
g. File Dokumen Scan Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi atau menggunakan narkoba,
psikotropika, serta zat-zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah yang dibuat
dan ditetapkan pada bulan Januari 2022;
h. File Dokumen Scan Asli Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
i. File Dokumen Scan Asli Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS);
j. File Dokumen Scan Asli Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada
Sekretaris Jenderal Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban di Jakarta, dibubuhi materai Rp.
10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah) serta ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
k. File Scan Pas Foto terbaru dengan menggunakan pakaian formal dengan latar belakang merah
ukuran 3x4;
I. File . . .
-3-
l. File Dokumen Scan Asli Daftar Riwayat Hidup yang diunduh pada laman https://sscasn.bkn.go.id
yang digabung menjadi 1 (satu) file dan telah dibubuhi materai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah)
serta ditandatangani oleh Peserta;
m. File Dokumen Scan Bukti Pengalaman Kerja yang sah berupa Surat Keputusan Pengangkatan dan
Surat Keputusan Pemberhentian serta telah dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang yang digabung
menjadi 1 (satu) file (apabila memiliki masa kerja).
5. Selain kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 4, Peserta juga menyampaikan
kelengkapan dokumen lainnya ke alamat email rekrutmen@lpsk.go.id (dengan subject: nomor
peserta_nama_jabatan), sebagai berikut:
a. Kartu Keluarga;
b. Ijazah/STTB dari SD hingga SMA/Sederajat.
6. Peserta dapat melakukan sanggah terhadap Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB Pengadaan CPNS
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id selama 3 (tiga) hari pada tanggal 25 s.d. 27 Desember 2021.
7. Pengumuman Hasil Sanggah akan diumumkan pada tanggal 4 s.d. 6 Januari 2022.
8. Penyampaian kelengkapan dokumen dan pengisian Daftar Riwayat Hidup dilakukan pada tanggal 7 s.d.
21 Januari 2022.
9. Pelamar yang tidak melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS pada tanggal yang
telah ditetapkan tanpa pemberitahuan kepada Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban Tahun 2021, dianggap mengundurkan diri sebagai
CPNS LPSK Tahun 2021.
10. Hanya Pelamar yang dapat memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan proses
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan tentang Pengangkatan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
11. Bagi Peserta yang dinyatakan Lulus namun karena alasan tertentu ingin mengajukan pengunduran diri
dari CPNS LPSK Tahun 2021 wajib mengajukan Surat Pengunduran Diri kepada Sekretaris Jenderal
Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban.
12. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir Seleksi CPNS LPSK Tahun 2021 dan sudah
mendapatkan persetujuan Nomor Induk Pegawai (NIP) kemudian mengundurkan diri, kepada yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk 1
(satu) periode berikutnya.
13. Seluruh . . .
-4-
13. Seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Lembaga
Perlindungan Saksi dan Korban Tahun 2021 tidak dipungut biaya apapun.
14. Kelulusan peserta adalah prestasi peserta sendiri. Jika ada pihak tertentu yang menjanjikan kelulusan
dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan penipuan. Dihimbau kepada peserta,
keluarga, dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun yang dilarang dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
15. Peserta wajib untuk selalu memantau pengumuman yang terdapat dalam laman resmi Lembaga
Perlindungan Saksi dan Korban https://www.lpsk.go.id.
16. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami Pengumuman menjadi tanggung jawab peserta.
17. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Lembaga Perlindungan
Saksi dan Korban Tahun 2021 bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
18. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi dan/atau dikemudian hari setelah adanya pengumuman
kelulusan akhir diketahui terdapat dokumen dan/atau keterangan Pelamar yang tidak sesuai dan/atau
tidak benar, Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Lembaga Perlindungan
Saksi dan Korban Tahun 2021 dapat menggugurkan kelulusan Pelamar dimaksud.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.
Jakarta, 24 Desember 2021

Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS di lingkungan
Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban Tahun 2021,
Dra. Handari Restu Dewi, M.M

NIP. 196404131991032001
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN I
PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI PENGADAAN
CPNS DI LINGKUNGAN LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI
DAN KORBAN TAHUN 2021
NOMOR : P- 012/CPNS/3.3.2.KP/LPSK/12/2021
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN
KORBAN TAHUN 2021
DAFTAR PELAMAR SELEKSI PENERIMAAN CPNS LPSK TAHUN 2021

YANG DINYATAKAN LULUS DAN WAJIB MELAKUKAN PEMBERKASAN AKHIR
NO NOMOR PESERTA NAMA FORMASI JABATAN UNIT KERJA KET
1 2140652120000818 CHAIRUNNISA UMUM ANALIS KEAMANAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

PUTRI PERWAKILAN, SUBBAGIAN
SIREGAR PELAYANAN PERLINDUNGAN
DAN BANTUAN
2 2140652110000606 HARIS UMUM ANALIS KEAMANAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
FIRMANSYAH PERWAKILAN, SUBBAGIAN
PELAYANAN PERLINDUNGAN
DAN BANTUAN
3 2140652110000528 RACHMAT UMUM ANALIS KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
FAUZAN PERWAKILAN, SUBBAGIAN
UMUM
4 2140652120000465 YOSEFINA UMUM ANALIS KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
MUTIARA PERWAKILAN, SUBBAGIAN
SIBURIAN UMUM
5 2140652120000033 RIZKI AMALIA UMUM ANALIS SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
ORGANISASI BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
HUKUM DAN KERJA SAMA
SUBBAGIAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
DAN ORGANISASI
6 2140652110000771 TAWANG UMUM ANALIS SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
AMUHARA ORGANISASI BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
MARTHA HUKUM DAN KERJA SAMA
SUBBAGIAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
DAN ORGANISASI
7 2140652110000402 YOGI BAYU AJI UMUM ANALIS SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
PERENCANAAN, BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
EVALUASI DAN PERENCANAAN DAN
PELAPORAN KEUANGAN, SUBBAGIAN
PELAPORAN
Halaman 1 dari 5
8 2140652110000728 RAHMAT UMUM ANALIS SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

HIDAYAT PERENCANAAN, BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
EVALUASI DAN PERENCANAAN DAN
PELAPORAN KEUANGAN, SUBBAGIAN
PELAPORAN
9 2140652120000819 AMALIA NUR UMUM ANALIS SISTEM SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
HASANAH INFORMASI BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
UMUM, SUBBAGIAN SISTEM
DAN INFORMASI
10 2140652120000570 SAFIRATUL UMUM ANALIS SISTEM SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
MADANIYAH INFORMASI BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
UMUM, SUBBAGIAN SISTEM
DAN INFORMASI
11 2140652120000624 SYNDI UMUM INVESTIGATOR SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
NATALIA BIRO PENELAAHAN
BUTAR BUTAR PERMOHONAN, BAGIAN
PENERIMAAN DAN
PENELAAHAN, SUBBAGIAN
INVESTIGASI DAN PENILAIAN
12 2140652110000088 TOGU UMUM INVESTIGATOR SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
YEHEZKIEL BIRO PENELAAHAN
HELDUBETH PERMOHONAN, BAGIAN
PENERIMAAN DAN
PENELAAHAN, SUBBAGIAN
INVESTIGASI DAN PENILAIAN
13 2140652120000238 AZALIA UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
FIRDAIS BARANG MILIK BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
NEGARA UMUM, SUBBAGIAN
KERUMAHTANGGAAN
14 2140652420000019 LINTANG PUTRA/PUTRI PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L-1
ANJANI PAPUA DAN PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
SWASTHI PAPUA BARAT BANTUAN SAKSI DAN KORBAN, BAGIAN
DAN DUKUNGAN HAK
PROSEDURAL, SUBBAGIAN
15 2140652120000398 INTAN MINARTI UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
BANTUAN SAKSI DAN KORBAN, BAGIAN
DAN DUKUNGAN HAK
16 2140652120000681 LUTVIANTI UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
ZAHRA PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
DAN DUKUNGAN HAK
Halaman 2 dari 5
17 2140652120000972 SEPTI UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

PUSPITASARI PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
DAN DUKUNGAN HAK
18 2140652110000374 YEREMIA UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
SUKARIO PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
PANGARIBUAN BANTUAN SAKSI DAN KORBAN, BAGIAN
DAN DUKUNGAN HAK
19 2140652110000362 ALDINO UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
FEBRIANO PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
DAN DUKUNGAN HAK
20 2140652120000464 AMELIA UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
KARTIKA SARI PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
DAN DUKUNGAN HAK
21 2140652110000389 REXY MEIDI UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
PUTRA PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
DAN DUKUNGAN HAK
22 2140652420000016 ATIKAH AL LULUSAN PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
KHANSA TERBAIK PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
SANUSI BANTUAN SAKSI DAN KORBAN, BAGIAN
DAN DUKUNGAN HAK
23 2140652420000022 DINI KRISNA LULUSAN PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
MURTI TERBAIK PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
Halaman 3 dari 5
DAN DUKUNGAN HAK

24 2140652410000002 FREDERIK LULUSAN PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
ALEXANDER TERBAIK PEMBINAAN BIRO PEMENUHAN HAK
KUSUMA BANTUAN SAKSI DAN KORBAN, BAGIAN
WETZELAER PELAYANAN PERLINDUNGAN
DAN DUKUNGAN HAK
25 2140652120000112 LINA UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
KRISTIYANTI PERSIDANGAN BIRO PENELAAHAN
PERMOHONAN, BAGIAN
PERSIDANGAN DAN
ADMINISTRASI PUTUSAN,
SUBBAGIAN PENYIAPAN
PERSIDANGAN
26 2140652120000660 NURUL UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
ANGGRAENI PERSIDANGAN BIRO PENELAAHAN
PERMOHONAN, BAGIAN
PERSIDANGAN DAN
SUBBAGIAN PENYIAPAN
PERSIDANGAN
27 2140652120000781 MAYA GITA UMUM PENYUSUN BAHAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
DIANTIE KEBIJAKAN BIRO PENELAAHAN
PERMOHONAN, BAGIAN
PERSIDANGAN DAN
SUBBAGIAN PENYIAPAN
PERSIDANGAN
28 2140652110000278 DIOSI UMUM PENYUSUN BAHAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
APRINALDO KEBIJAKAN BIRO PENELAAHAN
PERMOHONAN, BAGIAN
PERSIDANGAN DAN
SUBBAGIAN PENYIAPAN
PERSIDANGAN
29 2140652120000054 DESI UMUM PENYUSUN BAHAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
AMBARWATI KEBIJAKAN BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
PERENCANAAN DAN
KEUANGAN, SUBBAGIAN
PERENCANAAN
30 2140652120000153 ARIEF NOOR UMUM PENYUSUN BAHAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
AISYAH KEBIJAKAN BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
PERENCANAAN DAN
KEUANGAN, SUBBAGIAN
PERENCANAAN
Halaman 4 dari 5
31 2140652120000015 PRANI UMUM PENYUSUN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

MARDIKA RENCANA BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
MAIRU KEGIATAN DAN PERENCANAAN DAN
ANGGARAN KEUANGAN, SUBBAGIAN
PERENCANAAN
32 2140652110000601 ASHARI UMUM VERIFIKATOR SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
JAMALUDIN KEUANGAN BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
PERENCANAAN DAN
KEUANGAN, SUBBAGIAN
KEUANGAN
33 2140652210000001 BAGAS PENYANDANG VERIFIKATOR SEKRETARIAT JENDERAL, P/L
ANUGRAH DISABILITAS KEUANGAN BIRO ADMINISTRASI, BAGIAN
PUSPITO PERENCANAAN DAN
KEUANGAN, SUBBAGIAN
KEUANGAN


NIP. 196404131991032001
Halaman 5 dari 5
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI PENGADAAN
CPNS DI LINGKUNGAN LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI
DAN KORBAN TAHUN 2021
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN
KORBAN TAHUN 2021
SURAT LAMARAN CPNS

(kota), (tanggal) (bulan) 2022
KEPADA
YTH. SEKRETARIS JENDERAL
DI
JAKARTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Identitas (KTP) :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Formasi :
Unit kerja yang dilamar :
Alamat sesuai KTP :
Alamat domisili saat ini :
Nomor HP/ Nomor WA :
Alamat email :
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. File Dokumen Scan Asli Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada
Sekretaris Jenderal Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban di Jakarta, dibubuhi materai Rp. 10.000,-
(Sepuluh Ribu Rupiah) serta ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. File Dokumen Scan Asli Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) atau Asli Surat Keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil);
3. File Dokumen Scan Asli Ijazah Pendidikan yang digunakan untuk melamar formasi CPNS dan Sertifikat
Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari BAN-PT;
Halaman 1 dari 2
4. File Dokumen Scan Asli Transkrip Nilai;
5. File Scan Pas Foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
6. File Dokumen Scan Surat Pernyataan 5 (lima) poin sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 14 Tahun
2018 dan Surat Pernyataan 11 (sebelas) poin yang dipersyaratkan oleh LPSK. Dokumen digabung
menjadi 1 (satu) file, diketik menggunakan komputer dan telah dibubuhi materai Rp. 10.000,- (Sepuluh
Ribu Rupiah) serta ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
7. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya lamar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban Tahun 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
(kota), (tanggal) (bulan) 2022

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Lengkap)


NIP. 196404131991032001
Halaman 2 dari 2
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN V
PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI
PENGADAAN CPNS DI LINGKUNGAN LEMBAGA
PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN TAHUN 2021
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL LEMBAGA PERLINDUNGAN
SAKSI DAN KORBAN TAHUN 2021
SURAT PERNYATAAN CPNS
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
Alamat sesuai KTP :
Alamat sesuai Domisili :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ............... 2022

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 10.000,-
(……………………………….)
Halaman 1 dari 3
SURAT PERNYATAAN CPNS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP/ Nomor WA :
Alamat email :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
Pegawai Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
7. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah.
8. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya.
9. Tidak bertato atau bekas tato dan tindik atau bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Halaman 2 dari 3
11. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat
10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Lembaga
Perlindungan Saksi dan Korban.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat khusus/tambahan
yang dipersyaratkan pada Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban. Apabila dikemudian hari saya
mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan
dijatuhkan terhadap saya.
………………, ............... 2022

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 10.000,-
(……………………………….)


NIP. 196404131991032001
Halaman 3 dari 3
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN VI
PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI
PENGADAAN CPNS DI LINGKUNGAN LEMBAGA
PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN TAHUN 2021
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL LEMBAGA PERLINDUNGAN
SAKSI DAN KORBAN TAHUN 2021
SURAT PENGUNDURAN DIRI CPNS
(nama kota), (tanggal bulan tahun)
Hal: Pengunduran Diri
KEPADA
YTH. SEKRETARIS JENDERAL
DI
JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :
Alamat email :
dengan ini mengajukan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Lembaga Perlindungan
Saksi dan Korban [Alasan mengundurkan diri].
Halaman 1 dari 2
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan saya siap menerima konsekuensi yang
dipersyaratkan dalam ketentuan sebelumnya disebabkan pengunduran diri saya ini.
Hormat Saya,
Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)


NIP. 196404131991032001
Halaman 2 dari 2

Jepretan Layar 2022-01-03 Pada 09.17.56

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jepretan Layar 2022-01-03 Pada 09.17.56

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAGA PERLINDUNGAN SAKSI DAN KORBAN

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

Jakarta, 24 Desember 2021

Dra. Handari Restu Dewi, M.M

DAFTAR PELAMAR SELEKSI PENERIMAAN CPNS LPSK TAHUN 2021

NO NOMOR PESERTA NAMA FORMASI JABATAN UNIT KERJA KET

1 2140652120000818 CHAIRUNNISA UMUM ANALIS KEAMANAN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

8 2140652110000728 RAHMAT UMUM ANALIS SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

17 2140652120000972 SEPTI UMUM PENGELOLA SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

DAN DUKUNGAN HAK

31 2140652120000015 PRANI UMUM PENYUSUN SEKRETARIAT JENDERAL, P/L

Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS di lingkungan

Dra. Handari Restu Dewi, M.M

SURAT LAMARAN CPNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:

(kota), (tanggal) (bulan) 2022

Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS di lingkungan

Dra. Handari Restu Dewi, M.M

SURAT PERNYATAAN CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

………………, ............... 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

………………, ............... 2022

Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS di lingkungan

Dra. Handari Restu Dewi, M.M

SURAT PENGUNDURAN DIRI CPNS

(nama kota), (tanggal bulan tahun)

Hal: Pengunduran Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini:

(Nama Lengkap dan Tanda Tangan)

Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS di lingkungan

Dra. Handari Restu Dewi, M.M

Anda mungkin juga menyukai