SURAT KUASA PENUNJUKAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang syah dari almarhum SUPARDI yang meninggal dunia
pada hari Minggu tanggal 17 November 2019 di Bangka. Berdasarkan Kutipan Akta Kematian Penduduk No.1901-KM-
19112019-0009 Tanggal 14 Januari 2020.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah sebagai berikut :
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
SUMAILI
Pekerjaan :
Perawat
Alamat :
Jl. Puyuh I No. 113 RT. 008 RW. 002
Kel. Bukit Merapin Kec. Gerunggang
2. Nama : SUKRIYANTO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bhakti RT. 006 RW. 002
Kel. Air Jukung Kec. Belinyu
3. Nama : SUHENDRA
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl.Pahlawan 12 RT. 006 RW. 002
Kel. Air Jukung Kec. Belinyu
4. Nama : SUMARDIANTARA
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Alamat : Jl. Bandeng I RT. 002 RW. 001
Kel. Rejosari Kec. Pangkal Balam
5. Nama : SUHANDRI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bhakti RT. 006 RW. 002
Kel. Air Jukung Kec. Belinyu
Dengan ini kami memberi kuasa kepada :

Nama : SUHANDRI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bhakti RT. 006 RW. 002
Kel. Air Jukung Kec. Belinyu

Untuk mengurus dan mengambil Tabungan Pesirah

atas nama SUPARDI yang telah meninggal dunia pada tanggal 17-11-2019 di Bangka.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnnya.

Air Jukung, 14 Januari 2020

LURAH AIR JUKUNG, Yang Diberi Kuasa TandaTangan
1. SUHANDRI
HELSIANA
PENATA TK. I
NIP. 19641216 198603 2 004

Tanggal : Tanggal : 15 November 2019

Nomor :

CAMAT BELINYU
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang syah dari almarhum SUPARDI yang meninggal dunia
pada hari Minggu
tanggal 17-11-2019 di Bangka. Berdasarkan Kutipan Akta Kematian Penduduk No.1901-KM-19112019-0009 Tanggal
14 Januari 2020.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah sebagai berikut :

1. Nama : SUMAILI (Anak Kandung)

Alamat : Jl. Puyuh I No. 113 RT. 008 RW. 002 Kel. Bukit Merapin Kec. Gerunggang

2. Nama : SUKRIYANTO (Anak Kandung)

Alamat : Jl. Bhakti RT. 006 RW. 002 Kel. Air Jukung Kec. Belinyu

3. Nama : SUHENDRA (Anak Kandung)

Alamat : Jl.Pahlawan 12 RT. 006 RW. 002 Kel. Air Jukung Kec. Belinyu

4. Nama : SUMARDIANTARA (Anak Kandung)

Alamat : Jl. Bandeng I RT. 002 RW. 001 Kel. Rejosari Kec. Pangkal Balam

5. Nama : SUHANDRI (Anak Kandung)

Alamat : Jl. Bhakti RT. 006 RW. 002 Kel. Air Jukung Kec. Belinyu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnnya untuk Untuk mengurus dan mengambil Tabungan
Pesirah Atas Nama : SUPARDI

Air Jukung, 14 Januari 2020

Yang Menyatakan,
LURAH AIR JUKUNG, Nama Tanda Tangan

1. SUMAILI (……………………………..
2. SUKRIYANTO )
3. SUHENDRA (……………………………..
HELSIANA
4. SUMANDIANTARA )
PENATA TK. I
NIP. 19641216 198603 2 004 5. SUHANDRI (……………………………..
)
(……………………………..
)
Tanggal : (……………………………..
Nomor :
)

CAMAT BELINYU