BUPATI JEPARA

PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI JEPARA
NOMOR 32 TAHUN 2015

TENTANG
STANDARISASI PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN PENERAPAN
REKOMENDASI KREDENSIAL BERBASIS KINERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JEPARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kualitas pelayanan

kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
diperlukan adanya penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang memenuhi standar penyelenggaraan
pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk menetapkan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang memenuhi standar
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, perlu
dilaksanakan penilaian guna pelaksanaan program
penerapan rekomendasi kredensial Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan kinerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu
menetapkan Peraturan Bupati tentang Standarisasi
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

1
 Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang - Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4585);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
10. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 3
Tahun 2008, tentang Urusan Pemerintahan Yang
Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Jepara
(Lembaran Daerah Kabupaten Jepara Tahun 2008
Nomor 3);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 13
Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan
(Lembaran Daerah Kabupaten Jepara Tahun 2012
Nomor 13);

2
 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medik / Medical Record;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 125);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun
2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 1400);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 232);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2014
tentang Rumah Sakit Kelas D Pratama (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 751);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1221);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
666/Menkes/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap
Pelayanan Medik Dasar;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG STANDARISASI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
PENERAPAN REKOMENDASI KREDENSIAL BERBASIS
KINERJA.

3
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksudkan dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Jepara.
2. Bupati adalah Bupati Jepara.
3. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
4. Standarisasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan adalah proses
penerapan pedoman yang harus diikuti fasilitas kesehatan dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat
FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk
keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan,
pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Mitra Masyarakat yang
disingkat FKTP Mitra Masyarakat adalah FKTP Non Puskesmas yang
melaksanakan fungsi promotif dan preventif pada kesehatan
masyarakat.
7. Izin Operasional Puskesmas adalah izin yang diberikan kepada
puskesmas termasuk jejaringnya untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan.
8. Dokter dan Dokter Gigi adalah lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
9. Surat Izin Praktik, selanjutnya disingkat SIP adalah bukti tertulis
yang diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten kepada dokter atau
dokter gigi yang akan menjalankan praktik kedokteran setelah
memenuhi persyaratan.
10. Surat Tanda Registrasi, selanjutnya disingkat STR adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada
dokter dan dokter gigi yang telah diregistrasi.
11. Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya
kesehatan.
12. Pelayanan kedokteran adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh dokter dan dokter gigi sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya yang dapat berupa pelayanan promotif, preventif,
diagnostik, konsultatif, kuratif, atau rehabilitatif.
13. Klinik Pratama adalah FKTP yang menyelenggarakan pelayanan
medik dasar baik umum maupun khusus.
14. Pelayanan kesehatan yang dilakukan Puskesmas adalah terdiri dari
pelayanan kesehatan perorangan primer dan pelayanan kesehatan
masyarakat primer.

4
15. Pelayanan kesehatan perorangan primer adalah pelayanan
kesehatan yang terjadi kontak pertama secara perorangan sebagai
proses awal pelayanan kesehatan.
16. Pelayanan kesehatan masyarakat primer adalah pelayanan
peningkatan dan pencegahan tanpa mengabaikan pengobatan dan
pemulihan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
17. Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya
kesehatan.
18. Pusat Kesehatan Masyarakat atau disingkat Puskesmas adalah Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Kabupaten
beserta jejaringnya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan
Poliklinik Kesehatan Desa) yang bertanggung jawab dalam
melaksanakan pelayanan perseorangan primer dan pelayanan
kesehatan masyarakat primer pada satu wilayah tertentu yang
ditetapkan dengan Keputusan Bupati, baik dengan atau tanpa
tempat tidur yang dipimpin oleh seorang tenaga kesehatan yang
kompeten.
19. Rumah Sakit Kelas D Pratama adalah rumah sakit umum yang
hanya menyediakan pelayanan perawatan kelas 3 (tiga) untuk
peningkatan akses bagi masyarakat dalam rangka menjamin upaya
pelayanan kesehatan perorangan yang memberikan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, serta pelayanan penunjang
lainnya.
20. Masalah kesehatan masyarakat tertentu adalah masalah kesehatan
yang ditandai dengan insiden dan prevalensi yang tinggi, atau
prevalensi rendah tapi mempunyai dampak kesakitan dan kematian
tinggi, dari satu jenis masalah kesehatan masyarakat.
21. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM
adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
22. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP
adalah suatu kegiatan dan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit
dan memulihkan kesehatan perseorangan.
23. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat yang selanjutnya
disingkat UKBM adalah segala bentuk kegiatan kesehatan yang
bersifat dari, oleh dan untuk masyarakat.
24. Standar profesi adalah batasan kemampuan (knowledge, skill and
professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang
dokter atau dokter gigi untuk dapat melakukan kegiatan
profesionalnya pada masyarakat secara mandiri yang dibuat oleh
organisasi profesi.
25. Standar prosedur operasional adalah suatu perangkat instruksi /
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu
proses kerja rutin tertentu yang memberikan langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan

5
 berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
26. Rekomendasi kredensial FKTP berbasis kinerja adalah rekomendasi
yang diberikan oleh Dinas Kesehatan kepada FKTP yang memenuhi
standar penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagai
persyaratan pengajuan izin praktik atau izin operasional dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan atau pengajuan kerjasama
dengan lembaga penjamin Kesehatan.
27. Rekomendasi kredensial adalah rekomendasi yang diberikan kepada
tenaga medis atau fasilitas kesehatan yang memenuhi standar
sebagai tanda pengesahan kualifikasi, kompetensi atau otoritas oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.

BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP

Bagian Kesatu
Maksud dan Tujuan

Pasal 2

(1) Maksud Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman Kepala SKPD
yang melaksanakan tugas dan fungsi bidang kesehatan dalam
memberikan rekomendasi kredensial kepada FKTP.
(2) Tujuan Peraturan bupati ini adalah untuk :
a. Memberikan standarisasi pada penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di FKTP;
b. Meningkatkan mutu pelayanan FKTP.

Bagian Kedua
Ruang Lingkup

Pasal 3

Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi :

a. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di FKTP;
b. FKTP Mitra Masyarakat;
c. Penerapan Rekomendasi Kredensial FKTP Berbasis Kinerja.

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Bagian Kesatu
Bentuk penyelenggaraan FKTP
Pasal 4

Bentuk FKTP antara lain:

a. Puskesmas;
b. Praktik dokter/dokter gigi;

6
c. Klinik pratama; dan
d. Rumah Sakit Kelas D Pratama.
Pasal 5

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di FKTP meliputi:

a. Pelayanan;
b. Sumber daya manusia;
c. Sarana dan prasarana;
d. Administrasi.

Bagian Kedua
Puskesmas

Paragraf 1
Pelayanan

Pasal 6

(1) Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas meliputi

upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama.
(2) Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan secara berintegrasi dan berkesinambungan.

Pasal 7

(1) Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama sebagaimana

dimaksud pada Pasal 6 meliputi upaya kesehatan masyarakat
esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
(2) Upaya kesehatan masyarakat esensial sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi:
a. Pelayanan promosi kesehatan;
b. Pelayanan kesehatan lingkungan;
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana;
d. Pelayanan gizi;
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
(3) Upaya kesehatan masyarakat pengembangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan upaya kesehatan masyarakat
yang kegiatannya memerlukan inovasi dan/atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan
prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi
sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas.

Pasal 8

(1) Upaya kesehatan perorangan tingkat pertama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 dilaksanakan dalam bentuk :
a. Rawat jalan;
b. Pelayanan gawat darurat;

7
 c. Pelayanan satu hari (one day care);
d. Home care, dan / atau
e. Rawat inap berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan.

(2) Upaya kesehatan perorangan tingkat pertama sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan standar
prosedur operasional dan standar pelayanan.

Pasal 9

(1) Untuk melaksanakan upaya – upaya pelayanan kesehatan,

Puskesmas harus menyelenggarakan :
a. Manajemen Puskesmas;
b. Pelayanan kefarmasian;
c. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat; dan
d. Pelayanan laboratorium.
(2) Penyelenggaraan sebagaimana dimaksud ayat (1) mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Paragraf 2
Sumber Daya Manusia

Pasal 10

(1) Sumber daya manusia Puskesmas terdiri atas tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan.
(2) Jenis dan jumlah tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan analisa
beban kerja, dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan yang
diselenggarakan, jumlah penduduk dan persebarannya,
karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan
pembagian waktu kerja.
(3) Jenis tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling
sedikit terdiri dari :
a. Dokter atau dokter layanan primer;
b. Dokter gigi;
c. Bidan;
d. Tenaga kesehatan masyarakat;
e. Tenaga kesehatan lingkungan;
f. Ahli teknologi laboratorium medik;
g. Tenaga gizi; dan
h. Tenaga kefarmasian.
(4) Tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dapat mendukung kegiatan ketatausahaan, administrasi keuangan,
sistem informasi dan kegiatan operasional lain di Puskesmas.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai jenis dan jumlah minimal tenaga
kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang

8
 berlaku.

Pasal 11

(1) Tenaga kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan

standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional,
etika profesi, menghormati hak pasien, serta mengutamakan
kepentingan dan keselamatan pasien dengan memperhatikan
keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.
(2) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus memiliki
surat izin praktik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 12

(1) Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi kepada perawat, bidan
atau tenaga kesehatan tertentu lainnya secara tertulis dalam
melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) hanya dapat dilakukan dalam keadaan kebutuhan
pelayanan yang melebihi ketersediaan dokter atau dokter gigi di
fasilitas pelayanan tersebut.
(3) Pelimpahan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan ketentuan :
a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
ketrampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan;
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi limpahan;
c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang
dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan;
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan; dan
e. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus.

Paragraf 3
Sarana dan Prasarana

Pasal 13

(1) Sarana Prasarana Puskesmas harus memenuhi standar, yaitu

dengan tersedianya dan berfungsinya sarana dan prasarana pada
Puskesmas rawat jalan, rawat inap, dan rawat inap dengan PONED.
(2) Sarana dan prasarana pada Puskesmas Rawat Jalan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik;
b. Ruang Rapat Staf;

9
 c. Ruang Poli Umum;
d. Ruang Poli Gigi;
e. Ruang Poli KIA/KB;
f. Ruang Laboratorium;
g. Ruang Vaksinasi;
h. Ruang Apotik/Kamar Obat;
i. Ruang Konsultasi.
(3) Sarana dan prasarana pada Puskesmas Rawat Inap sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi sarana dan prasarana
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ditambah dengan:
a. Ruang Gawat Darurat;
b. Ruang Perawatan;
c. Ruang Jaga;
d. Dapur.
(4) Sarana dan prasarana pada Puskesmas Rawat Inap dengan PONED
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi sarana dan
prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ditambah
dengan:
a. Ruang Persalinan;
b. Ruang Rawat Gabung.
(5) Peralatan yang dimiliki Puskesmas harus memenuhi standar, yaitu:
tersedia dan berfungsinya peralatan/perlengkapan medik dan non
medik untuk penyelenggaraan pelayanan yang memenuhi standar
pelayanan, pelayanan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai
sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
(6) Jenis dan jumlah peralatan yang harus tersedia di Puskesmas
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Paragraf 4
Administrasi

Pasal 14

(1) Administrasi Puskesmas meliputi:

a. Struktur Organisasi dan Tata Kelola.
b. Daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Peraturan internal Puskesmas.
d. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Puskesmas;
e. Pencatatan pelaporan dan didokumentasikan dengan baik.

(2) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,

paling sedikit terdiri dari :
a. Kepala Puskesmas;
b. Kepala Sub bagian Tata Usaha;
c. Penanggung jawab UKM dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat;
d. Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan Laboratorium; dan
e. Penanggung jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring

10
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

(3) Persyaratan sumber daya manusia dalam struktur organisasi

Puskesmas disesuaikan dengan tugas dan tanggung jawab masing-
masing unit Puskesmas.
(4) Persyaratan untuk Kepala Puskesmas harus seorang sarjana di
bidang kesehatan yang kurikulum pendidikannya mencakup
kesehatan masyarakat.
(5) Tata Kelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tata
laksana organisasi, standar pelayanan, Standar Prosedur
Operasional, Sistem Informasi Manajemen Puskesmas.
(6) Puskesmas wajib akreditasi secara berkala paling sedikit 3 (tiga)
tahun sekali.

Bagian Ketiga
Praktik Dokter dan Praktik Dokter Gigi

Paragraf 1
Pelayanan

Pasal 15

(1) Praktik kedokteran dilaksanakan berdasarkan pada kesepakatan

berdasarkan hubungan kepercayaan antara dokter dan dokter gigi
dengan pasien dalam upaya pemeliharaan kesehatan, pencegahan
penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
(2) Kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
upaya maksimal pengabdian profesi kedokteran yang harus
dilakukan dokter dan dokter gigi dalam penyembuhan dan
pemulihan kesehatan pasien sesuai dengan standar pelayanan,
standar profesi, standar prosedur operasional dan kebutuhan medis
pasien.
(3) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar
Prosedur Operasional (SPO).

Pasal 16

(1) Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki SIP berwenang untuk
menyelenggarakan praktik kedokteran sesuai kewenangan dan
kompetensi yang dimiliki.
(2) Lingkup dan tingkat kewenangan penyelenggaraan praktik
kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagi masing-
masing dokter atau dokter gigi sesuai dengan sertifikat kompetensi.
(3) Dalam hal untuk memberikan pertolongan pada pasien dalam
keadaan gawat darurat, maka dokter atau dokter gigi dapat
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi di luar

11
 kewenangan khususnya sesuai dengan kebutuhan medis.

(4) Pelaksanaan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2) harus dilaksanakan sesuai dengan standar profesi.

Pasal 17

(1) Dokter dan Dokter Gigi yang telah memiliki SIP dan
menyelenggarakan praktik perorangan wajib memasang papan
nama praktik kedokteran yang memuat nama dokter atau dokter
gigi, nomor STR dan nomor SIP.
(2) Papan nama praktik kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Apabila dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berhalangan melaksanakan praktik, maka dapat menunjuk dokter
atau dokter gigi pengganti yang memiliki SIP setara dari luar
tempat praktik tersebut.
(4) Dokter atau dokter gigi yang menunjuk dokter atau dokter gigi
pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib membuat
pemberitahuan tentang adanya dokter atau dokter gigi di tempat
praktik yang mudah terlihat.

Paragraf 2
Sumber Daya Manusia

Pasal 18

(1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik

kedokteran wajib memiliki SIP.
(2) SIP Dokter dan Dokter Gigi diberikan paling banyak 3 (tiga) tempat
praktik, baik pada fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah,
swasta, maupun praktik perorangan.
(3) SIP berlaku sepanjang STR masih berlaku dan tempat praktik
masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIP, dan dapat
diperpanjang kembali sesuai persyaratan yang ditentukan.
(4) Ketentuan tentang SIP berpedoman pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Paragraf 3
Sarana dan Prasarana

Pasal 19

(1) Praktik kedokteran diselenggarakan pada bangunan yang

memperhatikan fungsi, keamanan, dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan, serta perlindungan dan keselamatan bagi
semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak dan orang
usia lanjut.
(2) Pada penyelenggaraan praktik kedokteran harus dilengkapi dengan

12
 peralatan medis dan non medis yang memadai sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan.
(3) Peralatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus sesuai
dengan kewenangan dan kompetensi yang dimiliki.
(4) Peralatan medis dan non medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus memenuhi standar mutu, keamanan, dan keselamatan,
serta persyaratan izin edar dan kalibrasi secara berkala dari
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Paragraf 4
Administrasi

Pasal 20

(1) Pengelolaan administrasi meliputi standar pelayanan, Standar

Prosedur Operasional dan sistem informasi.
(2) Pengelolaan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Keempat
Klinik Pratama

Paragraf 1
Pelayanan

Pasal 21

(1) Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam
bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan satu hari (one day care)
dan/atau home care.
(3) Pelayanan satu hari (one day care) sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) merupakan pelayanan yang dilakukan untuk pasien yang
sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu mendapat
tindakan atau perawatan semi intensif (observasi) selama 6 (enam)
jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam.
(4) Home care sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan bagian
atau lanjutan dari pelayanan kesehatan yang berkesinambungan
dan komprehensif yang diberikan kepada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk meningkatkan,
mempertahankan atau memulihkan kesehatan dan meminimalkan
dampak penyakit.

Pasal 22

(1) Klinik pratama rawat inap hanya melayani rawat inap pasien paling

13
 lama 5 (lima) hari.

(2) Apabila pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memerlukan

perawatan inap lebih dari 5 (lima) hari, maka klinik sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus merujuk ke rumah sakit.

Pasal 23

(1) Klinik pratama hanya melayani tindakan bedah kecil tanpa

anestesi umum dan/atau spinal.
(2) Klasifikasi bedah kecil ditetapkan oleh Organisasi Profesi yang
bersangkutan.

Paragraf 2
Sumber Daya Manusia

Pasal 24

(1) Penanggung jawab teknis klinik pratama harus seorang tenaga

medis dengan status bukan pegawai negeri sipil dan hanya
bertanggungjawap pada 1 (satu) klinik.
(2) Tenaga medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dokter
atau dokter gigi yang memiliki SIP pada klinik tempat bekerja.
(3) Penanggungjawab teknis klinik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan kesehatan.

Pasal 25

(1) Ketenagaan klinik rawat jalan meliputi:

(a) tenaga medis;
(b) tenaga keperawatan;
(c) tenaga kesehatan lain; dan
(d) tenaga non kesehatan.
(2) Ketenagaan klinik rawat inap meliputi:
(a) tenaga medis;
(b) tenaga kefarmasian;
(c) tenaga keperawatan;
(d) tenaga gizi;
(e) tenaga analis kesehatan; dan
(f) tenaga kesehatan lain.
(3) Tenaga medis pada Klinik Pratama paling sedikit 2 (dua) orang
dokter dan/ atau dokter gigi sebagai pemberi pelayanan.
(4) Persyaratan ketenagaan klinik sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan ini.

Pasal 26

(1) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja pada klinik wajib memiliki

14
 STR), (SIK) atau SIP sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di klinik harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar prosedur operasional, standar
pelayanan, etika profesi, menghormati hak pasien, mengutamakan
kepentingan dan keselamatan pasien.
(3) Setiap klinik yang mempekerjakan tenaga kesehatan warga negara
asing dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(4) Klinik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan 24 (dua puluh
empat) jam harus menyediakan kesiagaan dokter serta tenaga
kesehatan lain sesuai kebutuhan.

Pasal 27

(1) Klinik rawat jalan dapat memberikan pelayanan kefarmasian.

(2) Dalam hal memberian pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus dilaksanakan oleh apoteker yang
memiliki SIPA yang kedudukannya sebagai penanggung jawab atau
pendamping.
(3) Klinik rawat inap wajib memiliki instalasi farmasi yang
diselenggarakan oleh apoteker;
(4) Selain melayani kefarmasian dari dokter klinik yang bersangkutan,
pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
melayani resep dari dari dokter praktik perorangan maupun klinik
lain.
(5) Klinik yang menyelenggarakan pelayanan rehabilitasi medis
pecandu narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya wajib
memiliki instalasi farmasi yang diselenggarakan oleh apoteker.

Pasal 28

(1) Klinik rawat inap wajib menyelenggarakan pengelolaan dan

pelayanan laboratorium klinik.
(2) Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan pengelolaan dan
pelayanan laboratorium klinik.
(3) Laboratorium Klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) pada klinik pratama merupakan pelayanan laboratorium klinik
umum pratama sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(4) Perizinan laboratorium klinik umum pratama sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) terintegrasi dengan perizinan klinik;
(5) Dalam hal penyelenggaraan laboratorium klinik yang memiliki
sarana, prasarana, ketenagaan dan kemampuan yang melebihi
kriteria dan persyaratan klinik sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), maka laboratorium klinik tersebut harus memiliki izin tersendiri
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

15
 Paragraf 3
Sarana dan Prasarana

Pasal 29

(1) Klinik diselenggarakan pada bangunan permanen yang tidak

bergabung dengan tempat tinggal perorangan.
(2) Tempat tinggal perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah
susun, dan bangunan sejenis.
(3) Bangunan klinik memperhatikan fungsi, keamanan, dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan, serta perlindungan dan
keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-
anak dan orang usia lanjut.
Pasal 30

(1) Bangunan klinik paling sedikit terdiri atas :

a. ruang pendaftaran/ruang tunggu;
b. ruang konsultasi dokter;
c. ruang administrasi;
d. ruang tindakan;
e. ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik yang
menyelenggarakan pelayanan farmasi;
f. ruang/pojok ASI;
g. kamar mandi / WC; dan
h. ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
(2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), klinik
rawat inap harus memiliki:
a. ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan;
b. ruang farmasi;
c. ruang laboratorium; dan
d. ruang dapur.
(3) Jumlah tempat tidur pasien pada klinik rawat inap paling sedikit 5
(lima) tempat tidur dan paling banyak 10 (sepuluh) tempat tidur.

Pasal 31

(1) Prasarana klinik pratama meliputi :

a. instalasi sanitasi;
b. instalasi listrik;
c. pencegahan dan penanggulangan kebakaran;
d. ambulan, untuk klinik yang menyelenggarakan rawat inap;
e. sistem gas medis;
f. sistem tata udara;
g. sistem pencahayaan; dan
h. prasarana lainya sesuai kebutuhan.
(2) Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dalam

16
 keadaan terpelihara dan berfungsi dengan baik.

Pasal 32

(1) Klinik pratama harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
medis yang memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
(2) Peralatan medis dan non medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus memenuhi standar mutu, keamanan, dan keselamatan,
serta persyaratan izin edar dan kalibrasi secara berkala dari
institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Pemakaian peralatan medis yang menggunakan sinar pengion harus
mendapatkan izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(4) Peralatan medis yang digunakan untuk kepentingan penegakan
diagnosis, terapi dan rehabilitasi harus berdasarkan indikasi medis.

Pasal 33

Standar kelengkapan sarana dan prasarana klinik pratama

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Paragraf 4
Administrasi

Pasal 34

(1) Administrasi klinik pratama meliputi:

a. Struktur Organisasi dan Tata laksana.
b. Daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Standar Prosedur Operasional Pelayanan;
d. Pencatatan dan pelaporan.
(2) Klinik pratama wajib terakreditasi secara berkala paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
(3)
Bagian Kelima
Rumah Sakit Kelas D Pratama
Paragraf 1
Pelayanan

Pasal 35

Jenis Pelayanan Rumah Sakit Kelas D Pratama paling sedikit meliputi :

a. Pelayanan medik umum;
b. Pelayanan gawat darurat;
c. Pelayanan keperawatan;

17
d. Pelayanan laboratorium pratama;
e. Pelayanan radiologi;
f. Pelayanan farmasil
g. Pelayanan penunjang klinik;
h. Pelayanan penunjang nonklinik; dan
i. Pelayanan rawat inap.

Pasal 36

(1) Pelayanan medik umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35

huruf a, harus disediakan dan diberikan kepada pasien sesuai
kompetensi dan kewenangan dokter, dengan memanfaatkan
kemampuan fasilitas Rumah Sakit secara optimal.
(2) Pelayanan gawat darurat, sebagaimana dimaksud pada pasal 35
huruf b, harus diselenggarakan selama 24 (dua puluh empat) jam
sehari 7 hari seminggu, dengan kemampuan melakukan
pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan
resusitasi dan stabilisasi sesuai standar kegawatdaruratan.
(3) Pelayanan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35
huruf c, diselenggarakan sesuai dengan kompetensi dan standar
praktik keperawatan
(4) Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35
huruf d, diselenggarakan sesuai standar pelayanan laboratorium.
(5) Pelayanan radiologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf e,
harus memenuhi persyaratan perijinan dari institusi yang
berwenang untuk penyimpanan, penggunaan sampai dengan
pembuangan limbah radioaktif.
(6) Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf f,
diselenggarakan dalam rangka memenuhi ketersediaan obat untuk
kebutuhan pelayanan kesehatan meliputi penyediaan, pengelolaan,
dan distribusi sediaan farmasi, perbekalan kesehatan habis pakai
dan pelayanan farmasi klinik.

Pasal 37

(1) Selain pelayanan medik umum, Rumah Sakit Kelas D Pratama

dapat memberikan pelayanan medik spesialistik dasar.
(2) Pelayanan medik spesialis dasar, sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilaksanakan oleh dokter spesialis, residen tahap mandiri, atau
dokter dengan kewenangan tambahan tertentu sesuai dengan
kebutuhan pelayanan medik spesialistik dasar yang meliputi:
a. Pelayanan kebidanan dan kandungan;
b. Pelayanan kesehatan anak;
c. Pelayanan penyakit dalam;
d. Pelayanan bedah.
(3) Pelayanan medik spesialistik dasar sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat dilakukan melalui kerja sama dengan rumah sakit
pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan
berlokasi paling dekat, yang berperan sebagai rumah sakit

18
 pengampu.

(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus dilakukan
dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.
(5) Dokter spesialis pemberi pelayanan di Rumah Sakit Kelas D
Pratama wajib memiliki surat tugas sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pasal 38

Pelayanan penunjang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf g,

meliputi pelayanan darah, gizi, sterilisasi instrumen dan rekam medik.

Pasal 39

Pelayanan penunjang nonklinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35

huruf h, meliputi pelayanan laundry linen, jasa boga / dapur, teknik
dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans,
sistem informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem
penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medis, dan pengelolaan
air bersih.
Pasal 40

Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf i,

harus dilengkapi dengan fasilitas perawatan kelas III minimal 10
(sepuluh) tempat tidur.

Paragraf 2
Sumber Daya Manusia

Pasal 41

(1) Sumber daya manusia Rumah Sakit Kelas D Pratama terdiri atas :
a. Tenaga medis;
b. Tenaga keperawatan;
c. Tenaga kesehatan lain;
d. Tenaga penunjang non kesehatan;
e. Administrasi dan managemen.
(2) Tenaga medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a paling
sedikit terdiri atas :
a. 4 (empat) dokter umum dengan kewenangan tambahan untuk
pelayanan medik dasar;
b. 1 (satu) dokter gigi umum untuk pelayanan medik gigi mulut;
(3) Dokter umum dan dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
wajib mempunyai surat izin untuk praktik di rumah sakit tersebut
tempat bekerja.
(4) Jika terdapat dokter spesialis, maka wajib memiliki surat tugas di
rumah sakit tempat bekerja sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

19
(4) Dalam hal jumlah tempat tidur yang dimiliki rumah sakit kelas D
pratama lebih dari 30 (tiga puluh) tempat tidur, maka wajib
menambah 1 (satu) orang Dokter Umum untuk setiap 10 (sepuluh)
tempat tidur.
Pasal 42

(1) Tenaga keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1)

huruf b, terdiri atas perawat dan bidan.
(2) Jumlah kebutuhan tenaga perawat sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dihitung dengan perbandingan 2 (dua) perawat untuk 3
(tiga) tempat tidur.
(3) Kualifikasi dan kompetensi tenaga keperawatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan
rumah sakit.
(4) Jumlah kebutuhan tenaga bidan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) paling sedikit 2 (dua) orang.

Pasal 43

(1) Tenaga penunjang non kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 41 ayat (1) huruf c, paling kurang terdiri dari:
a. 1 (satu) orang apoteker;
b. 1 (satu) orang tenaga teknis kefarmasian;
c. 1 (satu) orang radiografer;
d. 1 (satu) orang analis kesehatan; dan
e. 1 (satu) orang tenaga gizi.
(2) Tenaga non kesehatan dan tenaga administrasi manajemen
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) huruf d dan
huruf e, disesuaikan dengan kebutuhan dan ketersediaan sarana
dan prasarana rumah sakit.

Paragraf 3
Sarana dan Prasarana

Pasal 44

(1)Bangunan dan prasarana Rumah Sakit Umum Kelas D harus

memenuhi persyaratan tata bangunan dan lingkungan serta
persyaratan keandalan bangunan dan prasarana Rumah Sakit.
(2)Persyaratan tata bangunan dan lingkungan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(3)Peralatan Rumah Sakit Umum Kelas D harus memenuhi standar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)Peralatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling sedikit terdiri
dari peralatan medis untuk instalasi gawat darurat, rawat jalan,
rawat inap, rawat operasi, persalinan, radiologi, laboratorium klinik,

20
 pelayanan darah, rehabilitasi medik, farmasi, instalasi gizi dan
kamar jenazah.
(5)Pelayanan rawat inap harus dilengkapi dengan fasilitas perawatan
kelas III paling sedikit 10 (sepuluh) Tempat Tidur.

Paragraf 4
Administrasi

Pasal 45

(1) Administrasi Rumah Sakit kelas D Pratama meliputi:

a. Struktur Organisasi dan Tata Kelola.
b. Daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Sistem informasi dan manajemen;
d. Peraturan internal;
e. Standar Prosedur Operasional Pelayanan; dan
f. Pencatatan dan pelaporan yang terdokumentasi.
(2) Setiap Rumah Sakit yang mempunyai Izin Operasional harus
teregistrasi dan terakreditasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

BAB IV
FKTP MITRA MASYARAKAT

Pasal 46

FKTP mitra masyarakat melakukan kegiatan pembinaan Upaya

Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat atau kegiatan promotif dan
preventif non UKBM.

Pasal 47

(1)Pembinaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 paling sedikit

terhadap 1 (satu) UKBM atau kegiatan promotif dan preventif non
UKBM.
(2)Dalam melaksanakan pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus berkoordinasi dengan kepala Puskesmas wilayah
setempat.

Pasal 48

(1)Bentuk pembinaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (1)

yaitu:
a. peningkatan kapasitas sasaran UKBM atau kegiatan promotif
dan preventif non UKBM; dan/atau

b. peningkatan kapasitas pelaksana UKBM atau kegiatan promotif

21
 dan preventif non UKBM.

(2)Dalam melaksanakan kegiatan pembinaan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) FKTP Mitra Masyarakat melakukan pencatatan dan
pelaporan.
(3)Hasil pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan kepada kepala Puskesmas wilayah setempat setiap
bulan.

BAB V
REKOMENDASI KREDENSIAL FKTP BERBASIS KINERJA

Pasal 49

(1)Kepala Dinas Kesehatan memberikan Rekomendasi kredensial

kepada FKTP yang memenuhi standar penilaian penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
(2)Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
berdasarkan penilaian terhadap FKTP yang dilaksanakan oleh tim
penilai yang dibentuk oleh Kepala Dinas.
(3)Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan izin operasional penyelenggaraan
pelayanan kesehatan atau untuk kerjasama dengan lembaga
penjamin kesehatan,
(4)Penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. Jenis Pelayanan;
b. Sumber daya manusia;
c. Sarana dan prasarana; dan
d. Administrasi.
(5)Selain menilai sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tim
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) juga menilai pengajuan
permohonan izin praktik.

Pasal 50

(1)Penilaian pada FKTP Non Puskesmas meliputi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 49 ayat (4) ditambah dengan penilaian peran
FKTP sebagai Mitra Masyarakat.
(2)Materi Penilaian terhadap FKTP yang baru pertama kali mengajukan
izin praktik atau izin operasional, berupa kesiapan pelayanan, SDM,
sarana dan prasarana, administrasi dan kesanggupan
menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(3)Materi penilaian terhadap FKTP yang melakukan perpanjangan izin
praktik, izin operasional atau kerjasama dengan lembaga penjamin
Kesehatan, berupa penilaian terhadap hasil kegiatan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebelumnya.
Pasal 51

22
(1)Penilaian peran FKTP sebagai Mitra Masyarakat sebagaimana
dimaksud Pasal 50 ayat (1), pada FKTP Non Puskesmas yang baru
pertama kali mengajukan izin praktik atau izin operasional, berupa
kesanggupan melakukan peran sebagai FKTP Mitra Masyarakat.
(2)Penilaian peran FKTP sebagai Mitra Masyarakat sebagaimana
dimaksud Pasal 50 ayat (1), pada FKTP Non Puskesmas untuk
perpanjangan izin praktik, izin operasional atau kerjasama dengan
lembaga penjamin kesehatan, berupa kegiatan penyelenggaraan
peran sebagai FKTP Mitra Masyarakat sebelumnya.

Pasal 52

Rekomendasi kredensial FKTP berlaku sebagai berikut:

a. Untuk kelengkapan izin operasional, berlaku paling lama 5
(lima) tahun.
b. Untuk kelengkapan kerjasama dengan lembaga penjamin
kesehatan, berlaku selama 1 (satu) tahun.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 53

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan peraturan ini, dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Kabupaten Jepara.

Ditetapkan di Jepara
pada tanggal 21 Oktober 2015
BUPATI JEPARA,

AHMAD MARZUQI

Diundangkan di Jepara
pada tanggal 21 Oktober 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JEPARA,

SHOLIH

BERITA DAERAH KABUPATEN JEPARA TAHUN 2015 NOMOR 32

23
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI JEPARA
Nomor : 32 Tahun 2015
Tanggal : 21 Oktober 2015
____________________________

STANDARISASI PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PERSYARATAN KETENAGAAN KLINIK PRATAMA

Jenis Klinik Klinik

Klinik
No Tenaga Rawat Rawat Keterangan
Gigi
Jalan Inap
1 Dokter - - - Tidak ada
Spesialis
2 Dokter Min 2 org Min 3 org +/-
3 Dokter Gigi +/- +/- Min 2 org
4 Perawat Min 2 org Min 6 org +/-
5 Perawat Gigi +/- +/- Min 2 org
6 Bidan +/- +/- -
7 Apoteker +/- Min 1 org +/- Klinik rawat
jalan bila
melayani
kefarmasian
wajib ada
apoteker
8 Tenaga +/- Min 1 org +/- Sesuai
Teknis kebutuhan
Kefarmasian
9 Analis +/- Min 1org +/- Klinik rawat
Kesehatan jalan bila
menyelenggara
kan
laboratorium
wajib ada
analis
kesehatan
10 Ahli Gizi +/- Min 1 org +/- Sesuai
kebutuhan
11 Tenaga +/- +/- +/- Sesuai
Kesehatan kebutuhan
Lain
12 Tenaga Min 1 org Min 1 org Min 1 org Sesuai
Administrasi kebutuhan

Keterangan : + = harus ada

- = harus tidak ada
+/- = boleh ada / tidak ada

24
 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI JEPARA
Nomor : 32 Tahun 2015
Tanggal : 21 Oktober 2015
____________________________

STANDARISASI PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PERSYARATAN SARANA PRASARANA KLINIK PRATAMA

A. Sarana dan prasarana

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
I. RUANG BANGUNAN

1. Halaman/ Tempat Klinik rawat inap luas tanah minimal 500

Parkir m2, tanpa rawat inap minimal 200 m2
1. Bersih
2. Meminimalisir potensi adanya debu
dengan tanaman perindang dan
tanaman hias
3. Halaman dapat diperkeras dengan
tetap menjaga peresapan air
4. Tersedia tempat sampah yang cukup
2. Ruang Administrasi A. PERSYARATAN RUANGAN :
1. Luas minimal 2 x 3 m2
2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi
5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak
bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
7. Pencahayaan cukup.
B. MEBELAIR
1. Meja kerja
2. Kursi Kerja
3. Almari/Rak arsip
3. Ruang Pendaftaran / A. PERSYARATAN RUANGAN :
Ruang Tunggu 1. Ukuran minimal 3 x 3 m2
2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi

25
 5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak
bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
B. MEBELAIR
1. Meja Pendaftaran
2. Kursi Kerja
3. Almari/Rak arsip
4. Kursi Tunggu

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
4. Ruang Periksa / A. PERSYARATAN RUANGAN
Ruang Konsultasi 1. Luas minimal 2 x 3 m2
2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak licin
dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi
5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak
bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai.
7. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
8. Pencahayaan cukup
9. Memiliki fasilitas tempat cuci
tangan dengan air yang mengalir
10. Kebisingan maksimal 45 dBA

B. PERALATAN
1. Baki logam tempat alat steril
bertutup
2. Termometer
3. Tensimeter
4. Tongue spatel
5. Reflex hammer
6. Pen light (senter)
7. Stetoskop
8. Bengkok
9. Timbangan bayi
10. Timbangan dewasa
11. Tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
C. PERLENGKAPAN
1. Bantal
2. Baskom cuci tangan

26
 3. Kasur
4. Lemari alat
5. Meja instrument
6. Meteran tinggi badan
7. Perlak
8. Pispot
9. Sarung bantal
10. Sprei
11. Sikat untuk membersihkan
peralatan
12. Stop Watch
13. Tempat sampah tertutup yang
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
D. MEBELAIR
1. Meja
2. Kursi
3. Almari arsip
5. Pelayanan A. PERSYARATAN RUANGAN
Darurat/IGD 1. Ukuran minimal 3 x 3 m2
2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi
5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak
bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
7. Pencahayaan cukup
8. Memiliki fasilitas tempat cuci
tangan dengan air yang mengalir
9. Kebisingan maksimal 45 dBA

B. PERALATAN
1. Baki logam alat steril tertutup
2. Collar brace/Neck collar anak dan
dewasa
3. Corong telinga/Spekulum telinga
ukuran kecil, sedang, besar
4. Doppler
5. Dresing forceps
6. EKG
7. Emisis basin/Nierbeken besar
8. Forceps 27nstrumen

27
 9. Forceps bayonet
10. Guidel airway
11. Gunting bedah standar, lengkung
12. Gunting bedah standar, lengkung,
ujung tajam/tajam
13. Gunting bedah standar, lengkung,
ujung tajam/tumpul
14. Gunting bedah standar, lengkung,
ujung tumpul/tumpul
15. Gunting bedah standar, lurus,
ujung tumpul/tumpul
16. Gunting bedah standar, lurus,
ujung tajam/tumpul
17. Gunting bedah standar, lurus,
ujung tajam/tajam
18. Gunting pembalut

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
19. Gunting pembuka Jahitan lurus
20. Handle kaca laring
21. Handle kaca nasopharing
22. Hooked probes
23. Kaca laring ukuran 2, 4, 5, 6
24. Kaca nasopharing ukuran 2, 4, 5, 6
25. Kait dan kuret serumen
26. Kanula hidung anak
27. Kanula hidung dewasa
28. Klem arteri 14 cm (Kocher )
29. Klem arteri 12 cm lengkung, dengan
gigi 1x2 (Halstead-Mosqoito)
30. Klem arteri 12 cm lengkung, tanpa
gigi 1x2 (Halstead-Mosqoito)
31. Klem arteri 12 cm lurus, dengan gigi
1x2 (Halstead-Mosqoito)
32. Klem arteri 12 cm lurus, tanpa gigi
1x2 (Halstead-Mosqoito)
33. Klem arteri, lurus (Kelly)
34. Klem/pemegang jarum jahir, 18 cm
(Mayohegar)
35. Korentang, lengkung, penjepit alat
steril (23 cm)
36. Korentang, penjepit sponge
37. Kursi roda
38. Lampu kepala
39. Laringoskop anak
40. Laringoskop dewasa
41. Laringoskop neonates bilah lurus

28
 42. Magill forceps
43. Nebulizer
44. Otoskop
45. Palu reflex
46. Pinset alat, bengkok (Remky)
47. Pinset anatomis 14,5 cm
48. Pinset anatomis, 18 cm
49. Pinset bedah 14,5 cm
50. Pinset bedah 18 cm
51. Pinset epilasi
52. Pinset telinga
53. Pinset insisi hordeolum
54. Resusitator anak-anak dan sungkup
55. Resusitator dewasa dan sungkup
56. Resusitator 29nstrume dan
sungkup
57. Retrator, pembuka kelopak mata
58. Semprit gliserin

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
59. Silinder korentang steril
60. Skalpel, tangkai pisau operasi
61. Spalk
62. Spekulum hidung
63. Spekulum mata
64. Sphygmomanometer untuk anak
65. Sphygmomanometer untuk dewasa
66. Stand lamp untuk tindakan
67. Standar infuse
68. Stetoskop anak
69. Stetoskop dewasa
70. Stetoskop janin
71. Suction pump (alat penghisap)
72. Sudip lidah logam/spatula lidah
logam panjang 12 cm
73. Sudip lidah logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
74. Tabung oksigen dan regulator
75. Tempat tidur periksa dan
perlengkapannya
76. Termometer anak
77. Termometer dewasa
78. Timbangan anak
79. Timbangan dewasa
80. Tissue forceps
81. Torniket karet

29
 82. Brankar

C. PERLENGKAPAN
1. Bak instrument tertutup
2. Bantal
3. Celemek plastik
4. Dorongan tabung oksigen dengan
tali pengaman
5. Duk bolong, sedang
6. Jam/timer
7. Kain balut segitiga (mitela)
8. Kasur
9. Kotak penyimpan jarum bekas
10. Lemari alat
11. Lemari obat
12. Mangkok untuk larutan
13. Meja 30nstrument/alat
14. Perlak plastic
15. Pispot
16. Sarung bantal
17. Sprei

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
18. Sikat tangan
19. Sikat untuk membersihkan
peralatan
20. Stop Watch
21. Tempat sampah tertutup yang
dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
22. Toples kapas
23. Waskom bengkok
24. Waskom cekung
25. Waskom cuci

D.MEBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Meja Kerja
3. Lemari Arsip

6. Ruang Tindakan A. PERSYARATAN RUANGAN

(bagi klinik yang 1. Ukuran minimal 3 x 3 m2
memerlukan 2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
tindakan minor) licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi
5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak

30
 bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
7. Pencahayaan cukup
8. Memiliki fasilitas tempat cuci
tangan dengan air yang mengalir
9. Kebisingan maksimal 45 dbA
B. PERALATAN
Idem peralatan pelayanan darurat

7 Ruang Poliklinik Gigi A. PERSYARATAN RUANGAN

1. Ukuran minimal 3 x 3 m2
2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi
5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak
bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
7. Pencahayaan cukup

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
8. Memiliki fasilitas tempat cuci
tangan dengan air yang mengalir
9. Kebisingan maksimal 45 dbA
B. PERALATAN
1. Alat-alat Besar
a. Dental Chair
b. Dental Unit
c. Kompresor / Tabung Oksigen
2. Instrumen Umum
a. Alat Diagnostik
1) Kaca mulut
2) Tangkai kaca mulut
3) Pinset dental
4) Sonde lengkung
5) Sonde lurus
6) Excavator berujung dua
b. Alat konservasi
1) Instrument plastis berujung
dua
2) Penumpat semen berujung
dua (besar)
3) Penumpat semen berujung

31
 dua (kecil)
4) Burnisher besar
5) Burnisher kecil
6) Penumpat amalgam besar
berujung dua
7) Pengaduk silikat
8) Pengaduk semen berujung
dua
9) Pistol amalgam
10) Glass slab
11) Matriks retainer
12) Matriks band
13) Mortar anci pestle untuk
amalgam / amalgamator
c. Alat Pembersih Karang Gigi
1) Scaler type hook
2) Scaler type hoe
3) Scaler type chisel
4) Scaler sickle
d. Alat Pencabut Gigi
1) Tang I1 dan C atas
2) Tang I2 Atas
3) Tang P atas
4) Tang M atas kiri
5) Tang M atas kanan
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
6) Tang akar I atas
7) Tang akar P atas
8) Tang bayonet dewasa
9) Tang I, C, P bawah
10) Tang separasi akar M bawah
11) Tang M3 bawah kiri
12) Tang M3 bawah kanan
13) Bein lurus besar
14) Bein lurus kecil
15) Bein bengkok mesial
16) Bein bengkok distal
17) Cryer Mesial
18) Cryer distal
e. Peralatan bedah mulut
sederhana
1) Instrumentarium
a) Scalpel blades
b) Scalpel handle
c) Gunting
d) Suture needle
e) Jarum bedah half moon
pangkal terbuka dan

32
 benang
f) Knabel tang
g) Alveolotomy / bone files
h) Haemostotic forcep
i) Mangkuk ginjal
2) Peralatan tambahan
a) Sphygmomanometer
(tensimeter)
b) stetoscope
3. Peralatan kedokteran Gigi Pelengkap
a. Tempat kapas dengan pegas
b. Gunting lurus
c. Lampu spiritus
d. Langenbeck finger protector
e. Korentang
f. Mangkuk ginjal
g. Dappen glass
h. Reamer
i. Petrie dish
j. Extirpation needle assorted
k. Lentulo needle assorted
l. Miller needle assorted
m. Diamond bur contra angle
handpiece (assorted)
n. Diamond bur air turbine
handpiece (assorted)

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
o. Bite fork
p. Rubber bowl and spanula
q. Shade guide-akrilik
r. Porselen
8. Ruang Persalinan A. PERSYARATAN RUANGAN
1. Ukuran minimal 4 x 4 m2
2. Minimal 2 tempat tidur persalinan
3. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
4. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
5. Ada ventilasi
6. Atap : bebas serangga/tikus, tidak
bocor terbuat dari bahan yang kuat
7. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai
8. Pencahayaan cukup
9. Memiliki fasilitas tempat cuci
tangan dengan air yang mengalir

33
 B. PERALATAN
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrument tertutup besar
(Obsgin)
2. Bak instrument tertutup kecil
3. Bak instrument tertutup Medium
4. Doppler
5. Doyeri probe lengkung
6. Endotracheal tube dewasa 2,5
7. Endotracheal tube dewasa 3
8. Endotracheal tube dewasa 4
9. Gunting benang
10. Gunting episiotomi
11. Gunting iris lengkung
12. Gunting operasi lurus
13. Gunting tali pusat
14. Klem fenster/kelm ovum
15. Klem kasa (Korentang)
16. Klem Kelly/klem kocher lurus
17. Klem linen bakhauss
18. Klem Mosqoito Halsted lengkung
19. Klem Mosqoito Halsted Lurus
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth
21. Lampu Periksa Halogen
22. Maskes Oksigen + Kanula Nasa
Dewasa
23. Meja Instrumen
24. Needle Holder Matheiu
25. Pelvimeter Obstetrik

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
26. Pinset Jaringan (Sirurgis)
27. Pinset Jaringan Semken
28. Pinset Kasa (Anatomis)
29. Resusitator Dewasa
30. Retraktor Finsen Tajam
31. Setengah Khocer
32. Skalpel No. 3
33. Skalpel No. 4
34. Spekulum (Sims) Besar
35. Spekulum (Sims) Kecil
36. Spekulum (Sims) Medium
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
39. Spekulum Cocor Bebek Grave
Medium
40. Standar infus
41. Stetoskop dewasa

34
 42.Janin/Fetoscop
43.Silet untuk pemasangan ETT
44. Tabung Oksigen dan Regulator
45. Tempat Klem Kasa (Korentang)
46. Tempat Tidur Periksa (Examination
bed)
47. Tempat tidur untuk persalinan
48. Tensimeter Dewasa
49. Termometer Dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1. Aligator Ekstraktor AKDR
2. Gunting Mayo CVD
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
Straight)
4. Klem Penarik Benang AKDR
5. Sonde Uterus Sims
6. Tenakulum Schroeder

III. Set Resusitusi Bayi

1. Baby Suction Pump Portable
2. Endotracheal tube 2,5
3. Endotracheal tube 3
4. Endotracheal tube 3,5
5. Endotracheal tube 4
6. Infant T Piece Resusitator dengan
PEEP
7. Infant T Piece System
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus
( 3 ukuran)
9. Meja Resusitasi dengan pemanas
(Infant Radiant Warmer)
10. Oksigen Concentrator
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
11. Penghisap Lendir DeLee (Neonatus)
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik
13. Stetoskop Duplex Neonatus

C. PERLENGKAPAN
1. Lemari Alat
2. Lemari Obat
3. Mangkok Iodin
4. Pengukur panjang bayi
5. Pengukur tinggi badan
6. Pisau pencukur
7. Timbangan bayi
8. Timbangan dewasa

35
 9. Tromol Kasa
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm

D.MEBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Meja Kerja
3. Lemari Arsip

8. Ruang Perawatan A. PERSYARATAN RUANGAN

(untuk klinik rawat 1. Ratio luas lantai dengan temapt
inap dan perawatan tidur :
ibu nifas bagi klinik dewasa : 4,5 m2 / tt anak bayi : 2
khusus bersalin) m2 / tt
2. Ratio tempat tidur dengan kamar
mandi 5 : 1
3. Bebas serangga dan tikus
4. Ada ventilasi
5. Pencayaan cukup
6. Suhu 26-27o C (dengan AC) atau
suhu kamar
7. Kelembaban 40-50 % (dengan AC)
atau kelembaban udara
ambient (tanpa AC)
8. Kebisingan < 45 dbA

B. PERALATAN
I. Rawat Inap
1. Ari Sound Timer
2. Baki Instrumen Bertutup
3. Baki Instrumen Bertutup 30x30 cm
4. Bisturi No. 10
5. Brankar
6. Gunting Lengkung, Ujung tajam
(Metzenbaum) 18 cm.

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
7. Gunting Lengkung, Ujung tumpul
(Metzenbaum) 18 cm
8. Gunting Lurus Ujung Tajam
(Metzenbaum) 18 cm
9. Gunting Lurus Ujung Tumpul
(Metzenbaum) 18 cm
10. Gunting Mayo Lurus/Lengkung
11. Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
12. Kaca Pembesar
13. Kanula Hidung

36
 14. Kateter, selang penghisap lender bayi
15. Kauter
16. Klem Agrave, 14 mm
17. Klem Arteri, 12 cm, Lengkung
dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
18. Klem Arteri 12 cm Lengkung tanpa
gigi (Halstead-Mosquito)
19. Klem Arteri 12 cm Lurus dengan gigi
1x2 (Halstead-Mosquito)
20. Klem Arteri 12 cm Lurus tanpa gigi
1x2 (Halstead-Mosquito)
21. Klem Arteri Lurus (Kelly)
22. Klem / Pemegang Jarum Jahit
dengan kunci (Baraquer)
23. Klem/Pemegang Jarum Jahit
(Mathieu Standar)
24. Klem/Pemegang Silet (Baraquer)
25. Klem/Penjepit Kain (Kocher-
Backhausi)/Duk Klem
26. Klep Pengatur Oksigen dengan
Humidifer
27. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat
Steril, 23 cm (Cheatle)
28. Korentang, Penjepit Sponge
(Foerster)
29. Inkubator Bayi
30. Lampu Periksa
31. Lampu Senter
32. Manset Anak; Dengan Velecro
33. Manset Dewasa
34. Meja Instrumen, Mayo Berstandar
35. Meja Instrumen/Alat
36. Nebulizer
37. Pinset Anatomis, 14,5 cm
38. Pinset Anatomis, 18 cm
39. Pinset Anatomis (untuk specimen)
40. Pinset Bedah 14,5 cm
41. Pinset Bedah 18 cm

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
42. Resusitator Untuk Dewasa
43. Resusitator For Infant
44. Selang Oksigen
45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
46. Spalk
47. Sphygmomanometer
48. Standar Infus

37
 49. Standar Waskom, Tunggal
50. Standar Waskom, Ganda
51. Stetoskop Infant
52. Stetoskop Anak
53. Stetoskop Dewasa
54. Suction Pump
55. Sonde Dengan Mata, 14,5 cm
57. Sonde Pengukur dalam luka
58. Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
Regulator
59. Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
Regulator
60. Tabung/Sungkup Untuk Resusitusi
61. Termometer Infant
62. Termometer Dewasa
63. Tempat Tidur Rawat Inap
64. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk
Anak
65. Torniket Karet
66. Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120
Mm)
67. Tromol Kasa/Kain Steril (150 x 150
Mm)
68. Waskom Bengkok
69. Waskom Cekung
70. Waskom Cuci
71. Wing Nidle

II. Pasca Persalinan

1. ARI Timer
2. Boks Bayi
3. Sphygmomanometer Dewasa
4. Standar Infus
5. Stetoskop Anak
6. Tabung Oksigen dan Regulator
7. Tempat Tidur Dewasa
8. Termometer Anak
9. Termometer Dewasa
10. Timbangan Bayi

C. PERLENGKAPAN
I. Rawat Inap
1. Bantal sesuai tempat tidur
2. Dorongan untuk tabung oksigen
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
3. DUK biasa, Besar (274x183 cm)
4. DUK biasa, Kecil (91x114 cm)

38
 5. DUK biasa, Sedang (91x98 cm)
6. DUK bolong, Besar (274 x 183 cm)
Letak Lubang ditengah (23 x 10)
7. DUK bolong, Kecil
8. DUK bolong, Sedang
9. Handuk bayi
10. Handuk kecil
11. Kain penutup meja mayo
12. Kasur sesuai jumlah tempat tidur
13. Kursi roda
14. Lap untuk mandi pasien
15. Pispot anak
16. Pispot dewasaPispot
Fraktur/Immobilisasi
17. Pispot pria/Urinal
18. Perlak, Tebal lunak (200 x 90 cm)
19. Sarung bantal
20. Selimut
21. Selimut bayi
22. Sikat tangan
23. Sprei
24. Sprei kecil/Steek Laken
25. Tempat sampah tertutup dengan
injakan

II. Pasca Persalinan

1. Bantal
2. Baskom kecil
3. Handuk Pembungkus Neonatus
4. Kantong Metode Kanguru sesuai
ukuran neonatus
5. Kasur
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas
7. Lemari Obat
8. Lemari Alat
9. Lemari Kecil Pasien
10. Perlak
11. Pispot
12. Pompa Payudara untuk ASI
13. Sarung Bantal
14. Selimut Bayi
15. Selimut Dewasa
16. Sprei
17. Set Tumbuh Kembang Anak
18. Sikat Untuk Membersihkan
Peralatan

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana

39
 19. Tempat Sampah Tertutup yang
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
20. Toples Kapas/Kasa Steril
21. Tromol Kasa/Kain Steril
22. Waskom Bengkok Kecil

D.MEBELAIR
1. Kursi
2. Lemari kecil untuk perlengkapan
pasien
3. Lemari Peralatan
4. Penyekat Ruangan
5. Kursi kerja
6. Meja kerja
7. Lemari Arsip

9. Ruang Pelayanan A. PERSYARATAN RUANGAN

Laboratorium 1. Ukuran minimal 2 x 3 m2
Sederhana 2. Dinding terbuat dari
porselin/keramik setinggi 1,5 m
dari lantai
3. Lantai dan meja kerja tahan
terhadap bahan kimia dan getaran
4. Dilengkapi oleh toilet
5. Tinggi langit-langit 2,7 – 3,3 m dari
lantai
6. Kebisingan < 68 dbA

B. PERALATAN
1. Batang Pengaduk
2. Beker, Gelas
3. Botol Pencuci
4. Corong Kaca (5 cm)
5. Erlenmeyer, Gelas
6. Fotometer
7. Gelas Pengukur (100 cc)
8. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml)
9. Hematology Analizer (HA)
10. Hemasitometer Set/Alat Hitung
Manual
11. Lemari Es
12. Mikroskop Binokuler
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-
1000 ul
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc)
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc)
16. Pipet Tetes
17. Pot Spesimen Dahak (Mulut Lebar)

40
 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
19. Rotator Plate
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
20. Sentrifuse Listrik
21. Sentrifuse Mikrohematokrit
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru)
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit
24. Tabung Reaksi (12 mm)
25. Tabung Reaksi dengan Tutup Karet
Gabus
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala
27. Telly Counter
28. Termometer 0-50 oc
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat
Jenis Urine)
30. Wadah Aquades
31. Westegren Set (Tabung Laju Endap
Darah)

C. PERLENGKAPAN
1. Kaki Tiga
2. Lampu Spiritus
3. Pembendung
4. Penjepit Tabung dari kayu
5. Pensil Kaca
6. Pemanas
7. Rak Pengering
8. Rak Pewarna Kaca Preparat
9. Rak Tabung Reaksi
10. Stop Watch
11. Sengkelit/Ose
12. Sikat Tabung Reaksi
13. Timer

D.MEBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Meja Kerja
3. Lemari Peralatan

10. Ruang Farmasi A. PERSYARATAN RUANGAN

1. Ukuran minimal 3 x 3 m2
2. Lantai : bersih, kuat, rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
3. Dinding : rata, bersih, berwarna
terang, dan mudah dibersihkan
4. Ada ventilasi
5. Atap : bebas serangga/tikus, tidak

41
 bocor terbuat dari bahan yang kuat
6. Langit-langit : tinggi minimal 3 m
dari lantai

No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan

Prasarana
7. Pengaturan ruang dan perlatan
diusahakan sehingga tersedia
ruang yang cukup dan peralatan
yang memadai bebas kontaminasi

B. PERALATAN
1. Analitical Balance (Timbangan
Mikro)
2. Batang Pengaduk
3. Corong
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15
cm)
5. Gelas Pengukur 10 ml, 100 ml dan
250 ml
6. Gelas Piala 100 ml, 500 ml dan IL
7. Higrometer
8. Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) +
stemper
9. Pipet Berskala
10. Spatel Logam
11. Shaker
12. Termometer skala 100

C. PERLENGKAPAN
1. Alat Pemanas yang sesuai
2. Botol Obat dan Labelnya
3. Lemari Pendingin
4. Lemari dan Rak utuk menyimpan
obat
5. Lemari untuk penyimpanan
Narkotika, Psitropika dan Bahan
Obat Berbahaya lainnya
6. Rak tempat pengeringan obat.

D.MEBELAIR
1. Kursi kerja
2. Lemari Arsip
3. Meja kerja

11. Dapur Gizi ( rawat A. PERSYARATAN RUANGAN

1. Lantai dapur sebelum dan sesudah

42
 inap) kegiatan dibesihkan dengan
antiseptik
2. Dilengkapi dengan
sungkup/cerobong asap
3. Pencahayaan cukup
B. PERALATAN
1. Cooler Box
2. Rice cooker
3. Ketel uap
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
12. Toilet dan Kamar PERSYARATAN RUANGAN
Mandi 1. Ratio toilet / kamar mandi dengan
tempat tidur 1 : 5
2. Khusus untuk unit rawat inap dan
karyawan harus tersedia kamar
mandi
3. Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur, kamar operasi dan
ruang khusus lainya
4. Toilet harus tidak berabu
5. Lubang penghawaan harus
berhungan langsung dengan udara
luar
6. Kamar mandi/toilet untuk pria,
wanita dan karyawan terpisah.
B. PENYEHATAN AIR 1. Distribusi air bersih minimal
Kuantitas menggunakan system perpipaan
1. 2. Air minum/bersih tersedia pada
setiap tempat/kegiatan
3. Untuk klinik rawat inap tersedia air
bersih > 500 lt/TT/ hari dan tersedia
air minum sesuai dengan kebutuhan
4. Kualitas air minum sesuai dengan
Permenkes 492/Menkes/IV/2010
tentang persyaratan kualitas air
minum
2. Kualitas 1. Kualitas air minum sesuai dengan
Permenkes 492/Menkes/IV/2010
tentang persyaratan kualitas air
minum
2. Kualitas air bersih sesuai dengan
Permenkes 416/Menkes/IX/1990
tentang Syarat-syarat dan
Pengawasan Kualitas Air.

C. PENANGANAN SAMPAH DAN LIMBAH

1. Penanganan Sampah 1. Sampah infeksius, sitotoksik, dan

43
 farmasi segera mungkin harus
dimusnahkan untuk menghindari
terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan bila barang tersebut terlalu
lama disimpan. Apabila klinik tidak
memiliki sarana pemusnahan limbah
berbahaya, harus bekerjasama dengan
pihak ketiga yang memiliki sarana
pemusnahan limbah berbahaya
2. Tempat sampah kuat, tahan karat,
kedap air, dengan penutup, dan
kantong plastik dengan warna dan
lambing minimal 1buah tiap kamar
atau setiap radius10 m dan radius 20
m pada ruang tunggu terbuka
3. Tempat pengumpulan dan
penampungan sampah sementara
segera didesinfikasi stelah
dikosongkan.
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
4. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari ke TPA >
1 kali/hari
5. Sampah umum dibuang ke TPA yang
ditetapkan daerah
6. Sampah radioaktif ditangani sesuai
dengan peraturan yang berlaku

2. Penanganan Limbah 1. Dilakukan pengolahan melalui Instalasi

Cair Medis Pengelolaan Limbah (IPAL)
2. Disalurkan melalui saluran tertutup,
kedap air, dan lancar
3. Bagi klinik yang tidak memiliki IPAL
bekerja sama dengan pihak ketiga
untuk penganganan limbah cair medis.

3. Penanganan Limbah 1. Dilakukan pengolahan dengan

Cair Domestik menggunakan septitank
2. Bagi klinik yang berdekatan dengan
saluran pengolahan limbah cair
terpusat dapat menyalurkan limbah
domestik ke saluran IPAL Sewon

D. PENYEHATAN 1. Terdapat kran air bersih dengan

TEMPAT CUCIAN / kapasitas kualitas dan tekanan yang
LAUNDRY (untuk memadai dan disediakan kran air
Klinik Rawat Inap) panas untuk desinfeski awal
2. Tersedia ruang pemisah antara barang-
barang kotor dan bersih

44
 3. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan
yang memerlukan jalan lintas dan jauh
dari pasien
4. Terdapat sarana pengering untuk alat-
alat sehabis dicuci
5.
E. STERILISASI ALAT A. PERSYARATAN RUANGAN
DAN 1. Menggunakan peralatan sterelisasi
PERLENGKAPAN uap (autoclave)/gas dengan suhu
MEDIS sekitar 132o C atau peralatan radiasi
gelombang mikro atau dengan cara
lain yang memenuhi syarat
2. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan atau disimpan
pada tempat yang steril pula
3. Alat dan perlengkapan medis terlebih
dahulu dibersihkan dari darah
jaringan tubuh, sisa bahab lain
kemudian baru didesinfikasi atau
disterilkan
4. Peralatan sterilisasi dikalibrasi
minimal setahun sekali
No Sarana dan Persyaratan dan Jenis Peralatan
Prasarana
B. PERALATAN
1. Autoclave
2. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat
Steril, 23 cm (Cheattle)
C. PERLENGKAPAN
1. Apron/Celemek Karet
2. Duk Pembungkus Alat
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah
Steril
5. Sikat Pembersih Alat
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan
Injakan
D. MEBELAIR
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip
3. Meja Kerja

B. OBAT-OBATAN
Klinik dianjurkan untuk menggunakan obat generik. Obat-obatan
yang digunakan sesuai dengan jenis, kompetensi dan kewenangan
klinik serta tenaga medis sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

45
III. SISTEM PENCATATAN, PELAPORAN DAN REKAM MEDIS DI KLINIK
PRATAMA
1. Klinik harus memiliki register pencatatan dan pelaporan antara
lain :
a. Register pendaftaran pasien
b. Register tindakan
c. Register Obat
d. Pelaporan bulanan penyakit
e. Pelaporan penyakit berpotensi KLB/wabah
f. Pelaporan kematian
g. Pencatatan dan pelaporan lain sesuai kebutuhan
2. Pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada item 1
disampaikan kepada Dinas Kesehatan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Klinik harus melaksanakan sistem rekam medis yang baik dan
benar.

BUPATI JEPARA,

AHMAD MARZUQI

46