BERITA ACARA

PEMERIKSAAN JUMLAH JAM KERJA KARYAWAN

TANPA KEHILANGAN JAM KERJA

Pada hari ini ……………………………tanggal ………………………………. bulan …………………….

tahun dua ribu dua puluh dua ( ………………………………….. ) bertempat di perusahaan
………………………………………………………………………………………………………………………….,
telah dilakukan Pemeriksaan Jam Kerja Karyawan tanpa kehilangan Jam Kerja oleh Tim Pemeriksa / Tim
Penilai dari UPT Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah II Dinas Tenaga Kerja Provinsi Sumatera Utara.

Nama Perusahaan : …………………………….

……………………………
Alamat : ……………………………
KABUPATEN/KOTA ………………………….
Nama Pimpinan Perusahaan : ………………………………………………….
Nama Pengurus Perusahaan : ………………………………………………….
Jenis Usaha / Produksi : ………………………………………………….
Dengan Hasil Pemeriksaan / Penelitian sebagai berikut :

Jumlah Tenaga Kerja / Karyawan : ………………………( ……………….. ) Orang

System Hari Kerja : …………. ( ……… ) hari
Bulanan : …………………… orang
Harian :-
Borongan :-
Jumlah Jam Kerja Yang Hilang Karena Kecelakaan = Nihil
Jumlah Jam Kerja Karena Kecelakaan = Nihil
Jumlah Jam Kerja Keseluruhan Tanpa Ada Kecelakaan
( Tanggal 01 Januari 2019 s/d Tanggal 31 Desember 2021) =

Jumlah
No Tahun Jumlah Jumlah Jam Kerja Jumlah Jam Kerja Lembur Keseluruhan
T.Kerja Normal Jam Kerja
1 2 3 4 5 6
1. 2018 ………. ……. jam/hr x …… x ……….jam / minggu x …………..
…… hari = ………. jam ……. orang x
…….minggu = …….jam
2. 2019 ………… ……. jam/hr x …… x ……….jam / minggu x ………………
…… hari = ………. jam ……. orang x
…….minggu = …….jam

3. 2020 …………. ……. jam/hr x …… x ……….jam / minggu x ……………….

…… hari = ………. jam ……. orang x
…….minggu = …….jam

Jumlah................................................................................................... ………….. jam

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada penekanan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Pakam , tanggal tersebut di atas

TIM PEMERIKSA / PENILAI :

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. Junius F.K. Tampubolon, ST Ketua Tim

2. Ali Akbar Hasibuan, ST Koordinator

3. Marusaha Sitorus, SE Anggota

4. Denny R. Sihombing, SE Anggota

YANG DIPERIKSA
No. Nama Jabatan Tandatangan

1. Robert Hasudungan Siahaan

2. Peterus Sihombing

3. Duaga Sihite
 BERITA ACARA
PENILAIAN KECELAKAAN NIHIL

Pada hari ini ……………………. tanggal …………………. bulan ……………………….. tahun dua ribu
dua puluh dua ( ………………………….. ) bertempat di ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………, KAMI TIM
PENILAIAN KECELAKAAN KERJA NIHIL UPT PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II
DINAS TENAGA KERJA PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2022, telah melakukan penilaian pada
perusahaan :
Nama : …………………………………
………………………………..
Alamat : ……………………………….
……………………………….
Dengan menggunakan tata cara penilaian Kecelakaan Nihil sesuai surat edaran Dirjen Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan Nomor : Per.01/MEN/2007 tentang Pedoman Pemberian Penghargaan
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja ( K3 )
Perusahaan menggunakan tenaga kerja : …………… orang
Jam Kerja Nihil Kecelakaan : ……………. jam kerja orang
( terhitung mulai 01 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2021 )
Berita Acara ini selanjutnya dibacakan dihadapan Pengurus Perusahaan dan ia membenarkan isi Berita
Acara ini, selanjutnya Berita Acara ini ditandatangani di ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

Pengurus Perusahaan Tim Penilai Kecelakaan Nihil

PT. ……………………..
UNIT PKS PERTUMBUKAN
1. Junius FK Tampubolon ST ............

Dj. HUTABARAT, BE
2. Ali Akbar Hasibuan ST .............

........................................
3. Marusaha Sitorus, SE .............

4. Denny R Sihombing SE ………….

MENGETAHUI :
DINAS TENAGA KERJA PROV.SUMUT
KEPALA UPT. PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II

ROMODEN LUBIS, SH, MH

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19650103 199303 1 003
 JUMLAH JAM KERJA EFEKTIF DAN JAM KERJA LEMBUR

KARYAWAN Jumlah Jam Kerja Efektif Jumlah Jam Kerja Lembur Keterangan
No. Tahun Organik Non Organik Jumlah Organik Non Organik Organik Non Organik Jumlah 3
Tahun
…….
1 2018 ……. - ……. ……. - ……. -
…….
2 2019 …….. - ……. ……. - ……. -
…….
3 2020 …….. - ……. ……. - ……. -

JUMLAH………………………………………………………………………………………….. …….

……………………….., ……………………….. 2021

Pimpinan Perusahaan
..................................

…………………………..