ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR (NYERI)

DI RUANGAN MAMMINASA BAJI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

SARIFAH AENY
14420211049

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : SARIFAH AENY Nim : 14420211049

No. RM : 395829
Tanggal : 14/09/2021
Tempat : Ruang Mamminasa Baji

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny “S” Umur : 63 tahun
Tempat/Tanggal lahir : 7 september 1958 Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Menikah Agama : islam
Pendidikan terakhir : SD Suku :
Pekerjaan : IRT Lama bekerja :
Alamat : Bau-bau
Tanggal masuk RS : 8 September 2021 Ruangan : Mamminasa Baji

Golongan darah : - Sumber info :

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn “Z” Umur : 37 tahun
Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien :Anak
Alamat : Jl. Durian Buton

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :Nyeri kepala tembus telinga.
2. Alasan masuk RS : nyeri kepala sampai leher dan nyeri telinga, susah makan karena
sakit kepala, mual, muntah nyeri ulu hati, demam dan kejang
 3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : peradangan pada telinga
Quality : terasa panas dan seperti ditusuk
Region : nyeri kepala tembus telinga
Severity : 5 (sedang)
Timing : Nyeri dirasakan terus menerus

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Otitis Media
o Saat pengkajian : Otitis media

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Penyakit masa lalu : Hipertensi
Penyebab : gaya hidup yang buruk dan pola makan yang banyak garam
Klien juga mengatakan hal yang dialaminya adalah hal yang wajar
karena sudah tua.
Riwayat perawatan :-
Riwayat operasi : Tidak pernah melakukan operasi
Riwayat pengobatan :-
Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi, baik dari
obat, makanan maupun yang lainnya.
2. Riwayat immunisasi : Klien mengatakan tidak pernah imunisasi
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga
saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-
kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak
dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Genogram

X X
X X

X X

Ket :G I :orang tua klien dan orang tua suami klien meninggal karena faktor usia
G II : klien 3bersaudara, dan suami klien 5 bersaudara, 2 meninggal karena faktor usia
G III : klien mempunyai tiga anak laki-laki dan tiga perempuan
Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non

: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
 RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien tampak lemas, nyeri sakit kepala sampai leher dan nyeri
telinga
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Klien berharap sakit yang
dialaminya segera sembuh dan bisa segera pulang
3. Faktor stressor : Pasien dan keluarga tampak cemas
4. Konsep diri : Klien menerima keadaan yang dialaminya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengetahui tentang penyakitnya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lawan bicara
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Menjalin hubungan yang baik dengan
keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat: Klien mengatakan berhubungan baik dan beradaptasi
dilingkungan tempat tinggal
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :Ketika diajak bicara pasien mendengar dan
menjawab dengan baik
10. Aktifitas sosial : interaksi keluarga dan perawat
11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan
nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien melakukan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien yakin akan sembuh

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien makan 3x sehari, teratur, tidak ada makanan pantangan.
Setelah MRS : Nafsu makan menurun.
2. Minum
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum sakit minum baik
Setelah MRS : klien mengatakan saat sakit minum baik
3. Tidur
 Sebelum MRS : Klien mengatakan klien mengatakan tidur normal 6-7 jam/hari

Setelah MRS : klien susah tidur saat nyeri kepala

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 1x sehari, konsistensi lunak, warna normal
Setelah MRS : pada saat pengkajian BAB 1x sehari

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : klien mengatakan sebelum sakit, BAK kurang lebih 3-4x sehari,
warna jernih, keluar lancar, tidak ada nyeri
Setelah MRS : klien mengatakan BAK lancar

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : klien melakukan aktivitas mandiri
Setelah MRS : klien tidak mampu melakukan aktifitas

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : mandi 2x sehari
Setelah MRS : Tidak pernah mandi hanya membersihkan badan dengan tisu
basah dan lap basah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari selasa, tanggal 14 september 2021
1. Keadaan umum : Lemah
Kelemahan : klien merasa lemas, nyeri kepala tembus telinga
Perubahan mood : klien kurang nafsu makan selama berada di RS
Vital sign :TD : 150/80mmhg N : 80 x/i P : 24x/i S : 36,7℃
Tingkat kesadaran : Composmentis E : 4 M ; 6 V : 5

2. Head to toe
o Kulit/integumen
Inspeksi :Kulit klien warna kuning langsat, kulit klien teraba hangat.
Palpasi :tidak ada benjolan.
o Kepala & rambut
Inspeksi : kepala klien berbentuk bulat rambut lurus, tidak ada lesi
Palpasi :tidak ada benjolan
o Kuku
Inspeksi :Warna bantalan kuku putih, bersih dan rapi.
Palpasi :Ketebalan kuku dan capilayy refile time < 2 detik
o Mata/penglihatan
Inspeksi : mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping,
konjungtiva tampak anemis, sclera mata putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika
terkena cahaya. Gerakan bola mata normal.
o Hidung/penghiduan
Inspeksi :Tampak normal, sputum normal, tidak ada secret, potensi hidung normal.
Palpasi :Tidak ada benjolan, hembusan nafas hidung kiri dan kanan sama.
o Telinga/pendengaran
Inspeksi :Bentuk simetris kiri dan kanan,
Palpasi: terdapat nyeri tekan karena peradangan telinga
o Mulut dan gigi
Inspeksi :bibir tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada karies gigi, mulut
bersih.
Palpasi :Tidak ada pembengkakan
o Leher
Inspeksi :tidak teraba pembengkakan
Palpasi :Tidak ada benjolan
o Dada
Inspeksi :dada simetris kiri dan kanan, frekuensi napas normal
Palpasi :Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : paru-paru sonor
 Auskultasi :Tidak ada bunyi nafas tambahan, irama jantung teratur.
o Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada tidak ada tumor
Palpasi: ada nyeri tekan: adanya nyeri tekan bagian epigasterium
o Genitalia: tidak ada kelainan
o Extremitas atas & bawah : dapat bergerak dengan normal, tidak ada kelainan pada
daerah ekstremitas

3. Pemeriksaan diagnostik
Nama :Ny “S” Tgl Pemeriksaan : 18/11/ 2020
No. RM : 395829 ruang : Mamminasa Baji

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik
Natrium (Na) 135 mEq/L 133-145
Kalium (K) 3.7 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (CI) 101 96-106

4. Terapi medis
a. Meropenem
b. Ketorolac
c. Amlodipine
d. Neurodex
e. Dexamethasone
VII. DATA FOKUS

DS DO

1. Klien mengatakan nyeri kepala 1. Klien Nampak meringis

tembus telinga 2. Klien Nampak lemas dan pucat
2. Klien mengatakan lemas 3. Tanda tanda vital
TD: 150/80mmhg
N : 80x/i
P:24 x/i
S:36,7℃
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. ”S” No.RM : 395829
Umur : 63 tahun Dx.Medis : Otitis Media
Ruang Rawat : Mamminasa Baji Alamat : Bau-bau

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

 DS: Invasi bakteri Nyeri akut
14/9/2021 Klien mengatakan nyeri

kepala tembus telinga,

Infeksi telinga
klien mengatakan lemas
tengah
DO:
- Klien Nampak meringis
dan lemah
- Tanda tanda vital Proses peradangan
TD: 160/100mmhg
N : 80 x/i
P:24 x/i
Nyeri
S:36,7℃

PRIORITAS DIAGNOSA
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn”S” No.RM : 395829

Umur : 63 tahun Dx.Medis : otitis media
RuangRawat : Mamminasa Baji Alamat : Bau-bau

DX. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
1. Mengetahui lokasi,
berhubungan intervensi Tindakan:
karakteristik, durasi,
dengan agen keperawatan selama Observasi
frekuensi, kualitas, intensitas
pencedera 1 x 24 jam maka
1. Identifikasi lokasi,
nyeri.
fisiologis diharapkan nyeri
karakteristik,
2. Mengetahui tingkat nyeri
(inlfamasi) klien
durasi, frekuensi,
yang dirasakan pasien.
berkurang/terkontrol
kualitas, intensitas
3. Mengetahui hal yang
dengan kriteria hasil
nyeri
memperberat dan
- Nyeri berkurang
2. Identifikasi skala
memperingan nyeri.
- Wajah tidak nyeri
4. Mengurangi tingkat nyeri
nampak meringis 3. Identifikasi faktor
pasien dengan mengalihkan
- Klien nampak yang memperberat
pasien dari rasa nyerinya.
rileks dapat dan memperingan
5. Memberikan informasi terkait
beristrahat dan nyeri
nyeri yang dirasakan.
beraktivitas Terapeutik
6. Memudahkan pasien untuk
sesuai 4. Berikan teknik
mengontrol nyeri secara
kemampuan. nonfarmakologis
mandiri.
untuk mengurangi
7. Mengurangi/menghilangkan
rasa nyeri
rasa nyeri yang dirasakan
Edukasi
pasien dengan medikasi.
5. Jelaskan periode,
penyebab dan
pemicu nyeri
6. Ajarkan teknik
non-farmakologis
untuk mengurangi
nyeri.
Kolaborasi
7. Pemberian
analgetik, jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No RM : 299033
Usia : 63 Tahun Tanggal pelaksanaan : 15/9/2021
DM : otitis media Perawat pelaksana :

TGL/JAM DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWAT
AN
15/09/2021
1. Mengidentifikasi lokasi,
Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, kepala dan telinga
12.30 O : - Klien tampak meringis
frekuensi, kualitas,
- Skala 5
intensitas nyeri
- P : otitis media
KH: P: otitis media
- Q : terasa panas seperti
Q: terasa panas seperti
ditusuk-tusuk
ditusuk-tusuk
- R : kepala tembus telinga
R: kepala tembus telinga
- S : sedang 5
S: skala sedang 5
- T : terus menerus
T : terus menerus
A : Masalah belum teratasi.
2. Mengidentifikasi skala
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
nyeri
dan 5
KH: Sedang 7
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
KH: perawat memberikan
tehnik non
farmakologi dengan
relaksasi napas dalam.
4. Menjelaskan penyebab
nyeri
KH: peradangan pada
telinga
TD : 150/80 mmHg
N: 80x/i
P: 24x/i
S: 36,7c
5. Kolaborasi pemberian obat
KH:
dexamethason 5mg/24/iv
neurodex 2x1
amlodipine 10mg
meropenem 1gr/8j/iv
as mefenamat 3x1