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HISTORIA CLINICA

I.? ANAMNESIS

1.? Datos de filiación

Nombre: Cristian Alfredo Cajamarca Merino

Edad: 19 años

Género: Masculino

Raza: Mestizo

Lugar de nacimiento: Cariamanga

Residencia Habitual: Cariamanga

Residencia Ocasional: Ninguna

Estado Civil: Soltero

Ocupación: Estudiante

Instrucción: 3ero de Bachillerato

Religión: Católica

Tipo de sangre: No conoce

Lateralidad: Diestra

Fecha de Ingreso: 03/05/2011

Fecha de Elaboración: 05/05/2011

2.? Motivo de consulta

è? Dolor abdominal

3.? Enfermedad actual

Paciente refiere que aproximadamente 48 horas antes de su ingreso, presentó

dolor en mesogastrio (7/10), de inicio insidioso, de tipo retorcijón y persistente,
que se intensificaba con los movimientos, con irradiación hacia fosa iliaca
izquierda y fosa iliaca derecha, que después se generalizo a todo el abdomen, sin
relación con la deposición, ni micción, teniendo como causa aparente consumir
alimentos fuera de casa. Hace 24 horas antes de su ingreso iniciaron episodios de
vómito (Los primeros vómitos tenían contenido alimentario, y los últimos fueron
de color verde), precedidos de náuseas, en un número de 15, que exacerbaron el
dolor, los mismos que cedieron ante la administración de medicamento en el
centro de salud de Cariamanga y desde ahí es tranferido a este centro de salud.

4.? Revisión de sistemas

Aparato digestivo: Nauseas, vómitos y dolor abdominal

Resto de aparatos y sistemas normales.

5.? Antecedentes patológicos personales

Ninguno

6.?Antecedentes patológicos familiares

Madre padece Hipertensión Arterial

Abuela materna padeció Colelitiasis

7.? Hábitos

Alimentación: Se alimenta tres veces al día, alimentación rica en carbohidratos,

proteínas y vegetales.

Deporte: Práctica futboll o bolleyball, 1 hora diaria

Micción: 6 veces al día

Deposición: 3 veces al día

Sueño: Duerme 10 horas al día.

Cigarrillos: No fuma.

Alcohol: Ocasionalmente, sin emborracharse

Automedicación: No

8.? Condición Socio-económica

El paciente habita en vivienda propia de cemento y ladrillo, cuenta con todos

los servicios básicos, tiene una buena relación familiar, vive con su mamá, 3
hermanos, 1 tío y su abuelito; el sustento económico es aportado por todos los
miembros económicamente activos del hogar, el padre también aporta
económicamente. Posee animales extradomiciliarios.

9.? Fuente de información

Directa

10.?Comentario

Paciente introvertido, colaborador, información es confiable

II.? EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto

Pulso: 68 latidos por minuto
Presión Arterial: 110/70 mm Hg
Temperatura: 37ºC
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto

1.? EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

La actitud que presenta es decúbito dorsal activo. La fascies psicoexpresiva es
tranquila. La marcha es eubásica, el estado de nutrición es normal, el biotipo
morfológico es asténico. La piel y faneras presentan turgencia y elasticidad
conservada, con un llenado capilar de 2 segundos. La edad aparente concuerda
con la edad real.

Tórax: campos pulmonares normales, murmullo vesicular normal

Abdomen: Rígido, no depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda

en fosa iliaca derecha.

Se palpa masa de consistencia dura en fosa iliaca derecha.

Apendicitis complicada, plastrón apendicular

TRATAMIENTO:

Lactato de Ringer 1000cc pasar a 30 gotas x min.

Ceftriaxone 1gr. IV c/12h
Metronidazol 500 mg IV c/8h
Tramal 50 mg IV c/8h
Ranitidina 50 mg IV c/8h
Metoclopramida 1 amp IV STAT.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

? Biometria Hematica

Biometría hemática
Glóbulos blancos 17.82
Neutrófilos 91.2 %
Linfocitos 3.9 %

? Eco De Abdomen Inferior

En valoración de fosa iliaca derecha se identifica una imagen no muy bien

definida que impresiona salir del ciego 8 mm de diámetro AP, acompañada de
abundantes asas intestinales muy dilatadas en esta localización, y liquido
perocecal, y además pequeña cantidad de liquido libre en la corredera
parietocolica derecha y en el espacio de retzius, que podría estar en probable
relación con apendicitis con plastrón.

DIAGNOSTICO FINAL:
Apendicitis