FORMULIR DATA DIRI

Personal Data Form

*) Coret yang tidak perlu
Cross off the unnecessary

I. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap Bapak / Ibu *)

:
Full Name Mr. / Mrs. / Ms.*)

Alamat Lengkap (KTP)

:
Full Address based on your ID
Kode Pos :
Postal Code :

Rumah tsb milik Sendiri / Orangtua / Sewa / Indekost *)

:
Domicilie Status Personal / Parents / Rent / Monthly Paid *)
Alamat Korespondensi
:
Correspondence Address
Kode Pos :
Postal Code :

Rumah tsb milik Sendiri / Orangtua / Sewa / Indekost *)

:
Domicilie Status Personal / Parents / Rent / Monthly Paid *)
Status Perkawinan Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *)
:
Marital Status Unmarried / Married / Widow (er) *)
Tempat / Tgl Lahir
:
Place / Date of Birth

No. KTP & Passport

:
ID Card & Passport Number

SIM yang dimiliki A / B / C *) No. SIM :

:
Driving license you owned A / B / C *) Driving license number
No. NPWP :
Gol. Darah A / B / AB / O *)
: Tax Registration Number
Blood Type A / B / AB / O *)

HP : Tinggi Badan :
cm
Mobile Phone Height
Telepon Rumah Berat Badan :
: kg
Home Phone Number Weight

Email
:
Email

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

EDUCATIONAL BACKGROUND

Nama Sekolah
Pendidikan Jurusan Kota Tahun
Institution Name
Education Faculty City Year
SD
Elementary School
SLTP
Junior High School
SMA
Senior High School
Akademi
Diploma Degree
S1
Bachelor Degree
S2
Post Graduate
III. PELATIHAN & KURSUS
TRAININGS & COURSE
Jenis Kursus / Pelatihan Penyelenggara Tahun Pelaksanaan
Courses / Training Provider Conduction Year

IV. INFORMASI PENDIDIKAN

EDUCATIONAL INFORMATION

1. Prestasi karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan :
Achievement you obtained within your education years
Misalnya: juara kelas, lulus cum-laude, juara lomba karya ilmiah, beasiswa, dsb
eg; be outstanding, graduated with honor,be the best in scientific events,scholarship, etc

2. Tulisan / karya ilmiah yang pernah Saudara tulis ( Skripsi, artikel, buku, dsb) / tahun :
Scientific paper you have written (thesis, articles, books, etc) / year

3. Bahasa asing atau bahasa daerah yang dikuasai :

Foreign or native language mastered
Berbicara Menulis Membaca
Bahasa Speaking Writing Reading
Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair

V. RIWAYAT PEKERJAAN
JOB HISTORY
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Jabatan Nama Atasan / Jabatan Dari / Sampai (Tahun)
Company's Name Company's Address Position Superior Name / Position From / To (year)

1. a. Gaji terakhir yang Saudara terima

:
Last salary you received
b. Tunjangan / fasilitas terakhir yang Saudara terima
:
Allowance / facility you received
2. Prestasi / karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :
The best achivement

3. Gambarkan kedudukan Saudara dalam struktur organisasi perusahaan :

Describe your position in current company's organizational structure
4. Jelaskan tugas dan tanggung jawab Saudara :
Explain briefly task and responsibilities

VI. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

SOSIAL ACTIVITIES AND OTHERS
1. Keanggotaan dalam organisasi / lembaga :
Membership within organizational / institution
Nama Organisasi Kota Jabatan Dari / Sampai (Tahun)
Organization City Position From / To (year)

2. Kegiatan pada waktu luang

:
Leisure activities
3. Surat kabar / majalah yang sering dibaca
:
Newspaper / magazines read
4. Topik yang diminati untuk dibaca
:
Topics of interest

VII. SUSUNAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA)

FAMILY ORDER (INCLUDING YOURSELF)

Orangtua Nama Usia L/P Pendidikan Nama Perusahaan

Parents Name Age M/F Education Occupation Name
Ayah
Father
Ibu
Mother
Alamat Rumah Telp
:
Home Address Phone

Kakak / Adik
Brother / Sister

Suami / Istri
Husband / Wife
Anak
Children
 1

Ayah Mertua
Father in law
Ibu Mertua
Mother in law
Alamat Mertua
Parent's in law address

VIII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

TOPICS RELATED WITH JOB APPLICATION
1. Alasan / tujuan Saudara melamar di perusahaan ini :
Reason / aim applying to this application

2. Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai :

Working environment preferred
Kantor Pabrik Laboratorium
Office Manufacturing Laboratory
3. Jabatan yang Saudara inginkan
:
The position expected
4. a. Gaji pokok minimum yang Saudara inginkan di perusahaan ini
:
Expected salary
b. Tunjangan / fasilitas yang Saudara harapkan
:
Expected allowance / facilities

5. Apakah Saudara bersedia

Are you willing to
Ya / Tidak
a. Bertugas ke luar kota
Yes / No
Out-of-town duty
b. Ditempatkan di luar kota Ya / Tidak
Be stationed out of town Yes / No

IX. LAIN - LAIN

OTHERS
1. Pernahkah Saudara menderita sakit keras atau kecelakaan kerja ?
Have you ever suffered serious disease or critically injured ?
Ya / Tidak Kapan
:
Yes / No When
2. Pernahkah Saudara mengikuti pemeriksaan psikologis ?
Have you ever been doing a psychological examination ?
a. Ya / Tidak Kapan
:
Yes / No When
b. Tempat / Lembaga
:
Place / Institution
c. Tujuan
:
Purpose
3. a. Jenis kendaraan yang digunakan
:
Vehicle used daily
b. Milik Pribadi / Orangtua / Dinas *)
:
Ownership Personal / Parent's / Office inventory *)
4. Karyawan / Karyawati yang Saudara kenal di perusahaan ini :
Employee you know / recognize in this company
 Hubungannya dengan Saudara
The relationship with you

5. Adakah kerabat atau anggota keluarga Saudara yang bekerja di perusahaan farmasi ? Ya / Tidak *)
Is there any of relatives or family member who works in a pharmaceutical company Yes / No *)
Jika ya, isikan kolom di bawah ini
If there any, fill in the column below
Hubungan Nama L/P Nama Perusahaan Jabatan
Relationship Name M/F Company's Name Position

6. Tuliskan 2 nama yang berkenan memberikan referensi bagi lamaran Saudara ke perusahaan ini :
Please write down 2 references according to your application
Nama Alamat Pekerjaaan No. Telp
Name Address Occupation Phone Number

7. Tuliskan 2 alamat kenalan Saudara yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Please write down 2 relatives that could be connected in case of emergency
Nama Alamat No. Telp
Name Address Phone Number

Formulir lamaran kerja ini akan saya isi dengan sejujur - jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya
Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya, saya bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.
I hereby acknowledge that all information in this form are true and accurate to the best of my knowledge
Should there be any false information, I'm willing to receive any sanctions according to company's regulation.

Tanggal
: ………………….……………………….
Date

Tanda Tangan
: …………………………………………..
Signature

Nama Lengkap
: ………………………………………….
Full Name
 Foto
Pas Photo
3x4

Tahun
Year
 ksanaan
on Year

aca
ing
Kurang
Poor

/ Sampai (Tahun)
rom / To (year)
 / Sampai (Tahun)
rom / To (year)

ama Perusahaan
ccupation Name
Lapangan
Field
 dak *)
No *)

Jabatan
Position

No. Telp
Phone Number

elp
umber

…………….

……………..

…………….