Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI


Laporan Ini Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan
Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Dosen Pengampu: Aneng Yuningsih,S.Kep.,Ners,.M.Kep

Disusun Oleh :
Nama : Egis Sugiarti
NPM : 4012220018

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVII


STIKes BINA PUTERA BANJAR
TAHUN 2022
A. PENDAHULUAN
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan Kadar glukosa dalam darah atau heperglikemia(brunner &
suddarth,2002). Diabetes adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorangyang di sebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
( glukosa)darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun
relatif(Arjatmo,2002)
B. KLASIFIKASI
Diabetes melitus sebagai berikut :
1. Type I : diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Type II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau
sindromlainnya.
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
C. Etiologi
Diabetes type I :
1. Faktor genetic
2. Faktor imunologi
3. Faktor lingkungan

Dabetes type II :

1. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi


insulin. Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65tahun).
b. Obesitas.
c. Riwayat keluarga.
D. Manifestasi Klinis
Gejala klasik diabetes adalah rasa haus yang berlebihan sering kencing
terutama malam hari, banyak makan serta berat badan yang turun dengan
cepat. Di samping itu kadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari
tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan jadi kabur, gairah seks
menurun, luka sukar sembuh dan pada ibu-ibu sering melahirkan bayi di atas 4
kg.Kadang-kadang ada pasien yang sama sekali tidak merasakan adanya
keluhan, mereka mengetahui adanya diabetes karena pada saat periksa
kesehatan diemukan kadar glukosa darahnya tinggi. Gejala yang lazim terjadi,
pada diabetes mellitus sebagai berikut : Pada tahap awal sering ditemukan :
1. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic
diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien
mengeluh banyak kencing.
2. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan
banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak
minum.
3. Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami
starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan.
Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya
akan berada sampai pada pembuluh darah.
4. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang.
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain
yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh
selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk
yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun
banyak makan akan tetap kurus
5. Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi)
yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan
sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.
E. Patofisiologi
F. Tanda dan Gejala
1. Gangguan penglihatan karena katarak
2. Rasa kesemutan pada tungkai.
3. Kelemahan otot (Neuropati perifer)
4. Luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
5. Pasien mengalami poly uri,poly dipsi dan poly pagi.

G. Pemeriksaan penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. tes toleransi kadar glukosa
Kriteria diagnostik WHO untuk DM sdikitnya 2 kali pemeriksaan :
a. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L )
b. Glukosa plasma puasa > 140 mg/dl (7,8 mmol/L )
c. Glikosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudiansesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat ( 2 jam post prandial(pp) > 200
mg/dl ).
H. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktifitas insulindan
kadar glukosa dan upaya untukmengurangi komplikasi vaskuler sertaneuropati.
Tujuan terapeutik pada setiap type diabetes adalah mencapaikadar glukosa
darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
I. Komplikasi DM yang sering ditemukan pada usia lanjut adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer.
10. Neuropati visceral
11. Amiotropi
12. Ulkus neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit coroner
16. Penyakit pembuluh darah otak.
17. Hipertensi

J. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan


1. Identitas
Jenis Kelamin : dapat terjadi pada semua jenis kelamin
Umur : banyak terjdi pada umur > 45 tahun, diabetes tipe satu
dapat terjadi pada umur muda atau anak-anak.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola
mata cekung, Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan,
lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti Infark miokard
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM
d. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
a) Pemeriksaan Fisik
b) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan
darah dan pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi
atau normal, Nadi dalam batas normal, sedangkan suhu akan
mengalami perubahan jika terjadi infeksi.
c) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah
terjadi komplikasi kulit terasa gatal.
d) Pemeriksaan Leher
Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah
bening, dan JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
e) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic
pernafasan cepat dan dalam.
f) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
g) Pemeriksaan Abdomen : dalam batas normal
h) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus, Sering BAK
i) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa
kesemutan
j) Pemeriksaan Ekstremitas
Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa
terasa baal
k) Pemeriksaan Neurologi : GCS :15, Kesadaran Compos mentis
Cooperative(CMC)

e. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi :
- GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl.
- Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok. Osmolaritas
serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt
- Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis
metabolik)
- Alkalosis respiratorik
- Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
- Ureum/kreatinin : mungkin meningkat/normal lochidrasi/penurunan
fungsi ginjal.
- Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut. Insulin
darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal
sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi
insulin.
b) Pemeriksaan fungsi tiroid
Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa
darah dan kebutuhan akan insulin.
c) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
d) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.

f. Fungsional Gordon
a) Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan
tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang
dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang
negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi
prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, lebih dari 6 juta dari
penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko Kaki diabetik
bahkan mereka takut akan terjadinya amputasi
b) Pola nutrisi metabolic
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum,
berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang
dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. Nausea, vomitus,
berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
c) Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran
glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada
gangguan.
d) Pola aktivitas dan Latihan
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat
dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan
bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan
otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu
melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita
mudah mengalami kelelahan.
e) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka ,
sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
f) Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa
pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan
mengalami penurunan, gangguan penglihatan .
g) Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar
sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan
pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
h) Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
i) Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan
kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi
serta orgasme. Adanya peradangan pada daerah vagina, serta
orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria. risiko lebih tinggi
terkena kanker prostat berhubungan dengan nefropati.(Chin-Hsiao
Tseng on journal, Maret 2011)
j) Koping toleransiLamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang
kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan
reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
k) Nilai Kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh
serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.
3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan


(NANDA) (NOC) (NIC)
Resiko Ketidakstabilan 1)      Tingkat glukosa darah a)      Managemen Hiperglikemia
Kadar Glukosa Darah Defenisi : keadaan dimana Aktifitas ;
berhubungan tingkat glukosa di plasma dan ·   Memantau peningkatan gula
dengan Asupan Makanan, urin dalam rentang normal darah
Ketidakadekuatan Monitor Indikator : ·   Memantau gejala hiperglikemia,
Glukosa Darah, Kurangan ·   Glukosa darah dalam batas poliuria, polidipsi, poliphagi, dan
Ketaatan Dalam normal kelelahan.
Manajemen Diabetes ·   Glukosa urin dalam batas ·   Memantau urin keton
Definisi : resiko variasi dari normal ·   Memberikan insulin yang sesuai
glukosa darah atau tingkat ·   Urin keton ·   Memantau status cairan
gula dari rentang normal 2)      Manajemen Diabetes ·   Antisipasi situasi dalam
secara mandiri persyaratan pemberian insulin
Definisi : melakukan ·   Membatasi gerakan ketika gula
manajemen Diabetes secara darah diatas 250 mg/dl, terutama
mandiri, pengobatan dan apabila terdapat urin keton
pencegahan tehadap ·   Mendorong pasien untuk
perjalanan penyakit memantau gula darah
Indikator : b)      Manajemen hipoglikemia
·      Memantau glukosa darah (2130)
dalam batas normal Aktivitas :
·      Mengobati gejala dari ·   Mengenali pasien dengan resiko
hiperglikemia hipoglikemia
·      Mengobati gejala dari ·   Memantau gula darah
hipoglikemia ·  Memantau gejala hipoglikemia
3)             Kurangnya seperti:tremor, berkeringat,
pengetahuan tentang gugup, tacikardi, palpitasi,
manajemen diabetes mengigil, perubahan perilaku,
4)             Ketidakadekuatan coma.
dalam memantau gula darah ·   Memberikan karbohidrat
5)             Pengetahuan sederhana yang sesuai
tentang diet ·   Memberikan glukosa yang sesuai
·   Melaporkan segera pada dokter
·   Memberikan glukosa melalui IV
·   Memperhatikan jalan nafas
·   Mempertahankan akses IV
·   Lindungi jangan sampai cedera
·   Meninjau peristiwa terjadinya
hipoglikemia dan faktor
penyebabnya
·   Memberikan umpan balik
mengenai manajemen
hipoglikemia
·   Mengajarkan  pasien dan
keluarga mengenai gejala, faktor
resiko, pencegahan hipoglikemia
·   Menganjurkan pasien memakan
karbohidrat yang simple setiap
waktu
Ketidakseimbangan 1)      Status nutrisi 1)      Manajemen Nutrisi
Nutrisi : Kurang Dari Defenisi : sejauh mana tingkat Aktivitas :
Kebutuhan Tubuh nutrisi yang tersedia untuk ·    Mengkaji adanya pasien alergi
berhubungan dengan dapat memenuhi terhadap makanan
Ketidakmampuan Untuk kebutuhan proses metabolik. ·    Berkolaborasi dengan ahli gizi
Mengabsorbsi Nutrisi Indikator : untuk menentukan jumlah kalori dan
Definisi : intake nutrisi tidak ·   Intake nutrisi adekuat jenis gizi yang dibutuhkan untuk
mencukupi untuk memenuhi ·   Intake makanan adekuat memenuhi kebutuhan gizi pasien
kebutuhan proses ·   Intake cairan dalam batas ·    Mengatur pola makan dan gaya
metabolik. normal hidup pasien
Batasan Karakteristik : ·   Energi cukup ·    Mengajarkan pasien bagaimana
§  Nafsu makan menurun ·   Indeks masa tubuh dalam pola makan sehari- hari yang sesuai
§  Berat badan menurun batas normal dengan kebutuhan
(20% atau lebih dibawah 2)      Status nutrisi : asupan ·    Memantau dan mencatat
ideal) makanan dan cairan masukan kalori dan nutrisi
§  Kelemahan/ kerapuhan Definisi : jumlah makanan dan ·   Timbang berat badan pasien
pembuluh kapiler cairan dalam tubuh selama dengan interval yang sesuai
§  Penurunan berat badan waktu 24 jam. ·   Memberikan informasi yang tepat
dengan intake makanan Indikator : tentang kebutuhan nutrisi dan
yang cukup ·   Intake  makanan melalui bagaimana cara memenuhinya
§  Kurangnya informasi oral adekuat ·   Membantu pasien untuk
§  Konjungtiva dan ·   Intake cairan melalui oral menerima program gizi yang
membran mukosa pucat adekuat dibutuhkan
§  Tonus otot buruk ·    Intake cairan melalaui 2)      Therapy nutrisi
§  Melaporkan intake intravena dalam batas normal Aktivitas :
makanan yang kurang dari 3)      Status nutrisi : intake ·   Memantau makanan dan
kebutuhan makanan yang nutrisi minuman yang dimakan dan hitung
tersedia Definisi : intake nutrisi yang intake kalori sehari yang sesuai
dibutuhkan untuk memenuhi ·   Memantau ketepatan anjuran diet
proses metabolic untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Indikator : sehari-hariyang sesuai
·   Intake kalori dalam batas ·   Berkolaborasi dengan ahli gizi
normal untuk menentukan jumlah kalori dan
·   Intake protein dalam batas jenis gizi yang dibutuhkan untuk
normal memenuhi kebutuhan gizi pasien
·   Intake lemak dalam batas ·   Memberikan makanan sesuai
normal dengan diet yang dianjurkan
·   Intake karbohidrat dalam ·   Memantau hasil labor
batas normal Memberikan
·   Intake serat dalam batas ·   Mengajari  kepada keluarga dan
normal pasien secara tertulis contoh diet
·   Intake mineral dalam batas yang dianjurkan
normal 3)      Monitor Gizi
Aktivitas :
·   Memantau berat badan pasien
·   Memantau turgor kulit
·   Memantau mual dan muntah
·   Memantau albumin, total protein,
Hb, hematokrit, dan elektrolit
·   Memantau tingkat energi, lemah,
letih, rasa tidak enak
·   Memantau apakah konjungtiva
pucat, kemerahan, atau kering
·   Memantau intake nutrisi dan
kalori
Kekurangan Volume a)      Keseimbangan cairan 1)      Manajemen Cairan
Cairan berhubungan Defenisi : keseimbangan Aktivitas :
dengan Kehilangan cairan di intraselluler dan ·   Mempertahankan keakuratan
Volume Cairan Secara ekstraselluler di dalam tubuh catatan intake dan output
Aktif Indikator : ·   Memonitor status hidrasi
Definisi :penurunan cairan ·   Tekanan darah dalam (kelembaban membran mukosa,
Intravaskuler, Interstisial, batas normal nadi, tekanan darah ortostatik ), jika
dan atau Intrasel. Diagnosis ·   Keseimbangan intake dan diperlukan
ini mengacu pada dehidrasi output selama 24 jam ·   Memonitor vital sign
yang merupakan ·   Turgor kulit baik ·   Memonitor hasil labor yang
kehilangan cairan saja ·   Membran mukosa lembab sesuai dengan retensi cairan (BUN,
tanpa perubahan dalam ·   Hematokrit dalam batas Ht, osmolalitas urin)
natrium. normal ·   Memonitor masukan makanan/
Batasan Karakteristik : cairan dan hitung intake kalori
·      Perubahan status b)      Hidrasi harian
mental Definisi : kecukupan cairan di ·   Berkolaborasi untuk pemberian
·      Penurunan tekanan intraselluler dan ekstraselluler cairan IV
darah di dalam tubuh 2)      Monitor Cairan
·      Penurunan volume/ Indikator : Aktivitas :
tekanan nadi ·      Turgor kulit baik ·   Menentukan faktor resiko dari
·      Penurunan turgor kulit/ ·      Membran mukosa ketidakseimbangan cairan (polyuria,
lidah lembab muntah, hipertermi)
·      Pengisian vena ·      Intake cairan dalam ·    Memonitor intake dan output
menurun batas normal ·   Memonitor serum dan jumlah
·      Membran mukosa/ kulit ·      Pengeluaran Urin dalam elektrolit dalam urin
kering batas normal ·   Memonitor serum albumin dan
·      Peningkatan hematokri jumlah protein total
t meninggi ·   Memonitor serum dan
·      Peningkatan denyut osmolaritas urin
nadi ·   Mempertahankan keakuratan
·      Konsentrasi urine catatan intake dan output
meningkat ·   Memonitor warna, jumlah dan
·      Kehilangan berat berat jenis urin.
badan seketika 3)      Terapi Intravena
·      Kehausan Aktivitas      :
·      Kelemahan · Periksa tipe, jumlah, expire date,
karakter dari cairan dan kerusakan
botol
· Tentukan dan persiapkan pompa
infuse IV
· Hubungkan  botol dengan selang
yang tepat
· Atur cairan IV sesuai suhu ruangan
· Kenali apakah pasien sedang
penjalani pengobatan lain yang
bertentangan dengan pengobatan
ini
· Atur pemberian IV, sesuai resep,
dan pantau hasilnya
· Pantau jumlah tetes IV dan tempat
infus intravena
· Pantau terjadinya kelebihan cairan
dan reaksi yang timbul
· Pantau kepatenan IV sebelum
pemberian medikasi intravena
· Ganti kanula IV, apparatus, dan
infusate setiap 48 jam, tergantung
pada protocol
· Perhatikan adanya kemacetan
aliran
· Periksa IV secara teratur
· Pantau tanda-tanda vital
· Batas kalium intravena adalah 20
meq per jam atau 200 meq per 24
jam
· Catat intake dan output
· Pantau tanda dan gejala yang
berhubungan dengan infusion
phlebitis dan infeksi lokal
Kerusakan Integritas a)      Integritas Jaringan : a)      Managemen Tekanan
Jaringan berhubungan kulit dan membran mukosa Aktifitas ;
dengan Perubahan Defenisi : keutuhan struktur ·   Memakaikan pasien  pakaian
Sirkulasi, Kurang dan fungsi fisiologis normal yang tidak membatasi gerak
Pengetahuan, Faktor dari kulit dan membrane ·   Menahan diri untuk melakukan
Mekanik (tekanan, mukosa tekanan pada bagian tubuh yang
benturan, gesekan) Indikator : sakit
Definisi :kerusakan pada ·   Temperature kulit dalam ·   Meninggikan ektremitas yang
selaput lendir, kornea,  kulit batas normal terluka
dan jaringan subkutan ·   Susunan dalam batas ·   Memutar posisi pasien setiap dua
Batasan Karakteristik : normal jam sekali, berdasarkan jadwal
·      Kerusakan jaringan ·   Perfusi jaringan baik khusus
(kornea, membrane ·   Integritas kulit baik ·   Memantau area kulit yang
mukosa, kulit, dan kemerahan atau rusak
subkutan) b)      Penyembuhan luka : ·   Memantau pergerakan dan
·      Kehilangan jaringan tahapan kedua aktifitas pasien
Definisi : tingkat regenerasi ·   Memantau status nutrisi pasien
dari sel dan jaringan setelah ·   Memantau sumber tekanan dan
dilakukan penutupan geseran
Indikator : b)     Perawatan Luka (3660)
·      Granulasi dalam keadaan Aktifitas :
baik ·   Mengganti balutan plester dan
·      Bekas luka dalam debris
keadaan baik ·   Mencukur rambut sekeliling
·      Penurunan ukuran luka daerah yang terluka, jika perlu
·   Mencatat karakteristik luka
termasuk warna, bau dan ukuran
·   Membersihkan dengan larutan
saline atau nontoksik yang sesuai
·   Memberikan pemeliharaan kulit
luka bernanah sesuai kebutuhan
·   Mengurut sekitar luka untuk
merangsang sirkulasi
·   Menggunakan unit
TENS(Transcutaneous Elektrikal
Nerve Stimulation) untuk
peningkatan penyembuhan luka
yang sesuai
·   Menggunakan salep yang cocok
pada kulit/ lesi, yang sesuai
·   Membalut dengan perban yang
cocok
·   Mempertahankan teknik
pensterilan perban ketika merawat
luka
·   Memeriksa luka setiap mengganti
perban
·   Membandingkan dan
mencatat  secara teratur perubahan-
perubahan pada luka
·   Menjauhkan tekanan pada luka
·   Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga prosedur
·   perawatan luka

c)      Posisi
Aktivitas :
· Menyediakan tempat tidur yang
terapeutik
· Memelihara kenyamanan tempat
tidur
· Menempatkan dalam posisi yang
terapeutik
· Posisi dalam mempersiapkan
kesajajaran tubuh
· Kelumpuhan/menyokong bagian
tubuh
· Memperbaiki bagian tubuh
· Menghindari terjadinya amputasi
dalam posisi fleksi
· Memposisikan untuk mengurangi
dyspnea (mis. posisi semi
melayang), jika diperlukan
· Memfasilitasi pertukaran
udara  yang bagus untuk bernafas
· Menyarankan untuk peningkatan
rentang latihan
· Menyediakan pelayanan
penyokong untuk leher
· Memasang footboard untuk tidur
· Gunakan teknik log roll untuk
berputar
· Meningkatkan eliminasi urin, jika
diperlukan
· Menghindari tempat yang akan
melukai
· Menopang dengan backrest, jika
diperlukan
· Memperbaiki kaki 20 derajat diatas
jantung, jika diperlukan
· Menginstruksikan kepada pasien
bagaimana menggunakan posisi
yang bagus dan gerak tubuh yang
bagus dalam beraktifitas
· Mengontrol sistem pelayanan
untuk mengatur persiapan
· Memelihara posisi akan integritas
dari sistem
· Memperbaiki kepala waktu tidur,
jika diperlukan
· Mengatur indikasi kondisi kulit
· Membantu imobilisasi setiap 2 jam,
sesuai jadwal
· Gunakan alat bantu layanan untuk
mendukung kaki (mis. Hand roll dan
trochanter roll)
· Menggunakan alat-alat yang
digunakan berulang ditempat yang
mudah dijangkau
· Menempatkan posisi tempat tidur
yang nyaman agar mudah dalam
perpindahan posisi
· Menempatkan lampu ditempat
yang mudah dijangkau
Daftar Pustaka:

Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing Intervention Classification (NIC). Lowa :


Mosbysp
Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification (NOC). St Louis
Missouri : Mosby
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002 .Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah.EGC:Jakarta.
Sudoyo, Aru W.( 2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 4. Jakarta.
Interna Publishing.
Wiley, NANDA International. (2012).  Nursing Diagnostig : Defenition and
Clasification 2012-2014. Jakarta :ECG

Anda mungkin juga menyukai