MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN BBL NORMAL

DAN CONTOH KASUS

DOSEN PENGAMPUH:

IMELDA H. LAMAKA, S.ST,M.Kes

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 9

VIA FITRAH A MEPPI

VINKA ANANDA ABDULLAH

VINNY QOMALA SARI MANDAR

YOLANDA FIRADILA SUOTH

YAYASAN PENDIDIKAN 23 MARET KOTAMOBAGU

AKADEMI KEBIDANAN BUNDA KOTAMOBAGU

T.A 2020-2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat tuhan yang maha kuasa kerena telah memberikan

kesempatan pada penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Atas rahmat dan

hidayahNya lah penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN BBL NORMAL DAN CONTOH KASUS

tepat waktu. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas matakuliah askeb

persalinan dan bayi baru lahir. Selain itu, penulis juga berharap agar makalah ini

dapat menambah wawasan bagi pembaca tentang pendokumentasian asuhan bbl

normal dan contoh kasus

Semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari

makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran yang

membangun akan penulis terima demi kesempurnaan makalah ini.

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 - 4000 gram, cukup

bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan kongenital (cacat bawaan)

yang berat.Pada waktu kelahiran, sejumlah adaptasi psikologik mulai terjadi pada

tubuh bayi baru lahir, karena perubahan dramatis ini, bayi memerlukan

pemantauan ketat untuk menentukan bagaimanaia membuat suatu transisi yang

baik terhadap kehidupannya diluar uterus. Bayi baru lahir juga membutuhkan

perawatan yang dapat meningkatkan kesempatan menjalani masa transisi dengan

berhasil.Adaptasi neonatal (bayi baru lahir) merupakan proses penyesuaian

fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar uterus

(Rahardjo dan Marmi, 2015 : 11).

Keberlangsungan hidup bayi baru lahir bergantung pada kemampuannya

untuk beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin. Kemampuan adaptasi ini

meliputi adaptasi dalam sikulasi kardiopulmunal dan penyesuaian fisiologis lain

untuk menggantikan fungsi plasentadan mempertahankan homeostatis. kelahiran

juga merupakan permulaan awal hubungan orang tua/bayi dan, setelah ibu dan
bayi dipastikan sehat, privasi orang tua untuk berbicara, menyentuh, dan

berkumpul berdua saja dengan bayinya merupakan hal penting (Fraser dan

Cooper, 2012 : 397).

B. Ruang Lingkup Pembahasan

Ruang lingkup penulisan ini adalah penerapan: Manajemen asuhan

kebidanan bayi baru lahir dengan hipotermia di RSUD Syekh yusuf Gowa.

C. Tujuan Penulisan

Untuk Mengetahui asuhan kebidanan yang diberikan pada bayi baru lahir

pada bayi Ny “S” dengan Hipotermia sedang di RSUD Syekh yusuf Gowa tahun

2017.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Tinjauan Umum Tentang Bayi Baru Lahir Normal

1. Pengertian Bayi Baru Lahir (BBL)

Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37- 42

mingguatau 294 hari dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram,

bayi baru lahir (newborn atau neonatus) adalah bayi yang baru di lahirkan sampai

dengan usia empat minggu (Wahyuni, 2012).

Bayi merupakan manusia yang baru lahir sampai umur 12 bulan, namun

tidak ada batasan yang pasti.Menurut psikologi, bayi adalah periode

perkembangan yang panjang dari kelahiran hingga 18 atau 24 bulan.Asuhan tidak

hanya diberikan kepada ibu, tapi juga sangat diperlukan oleh bayi baru lahir

(BBL). Walaupun sebagian besar proses persalinan terfokus pada ibu, tetapi

karena proses tersebut merupakan pengeluaran hasil kehamilan (Bayi) maka

penatalaksanaan persalinan baru dapat dikatakan berhasil apabila selain ibunya,

bayi yang dilahirkan juga berada dalam kondisi yang optimal. Memberikan

asuhan yang segera, aman, dan bersih untuk BBL merupakan bagian esensial

asuhan BBL.
2. Ciri-ciri Bayi Normal

1. Berat badan 2500-4000 gram.

2. Panjang badan lahir 48-52 cm.

3. Lingkar dada 30-38 cm.

4. Lingkar kepala 33-35 cm .

5. Bunyi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira 180×/menit,

kemudian

menurun sampai 120-140×/menit.

6. Pernafasan pada menit-menit pertama kira-kira 80x/menit, kemudian

menurun

setelah tenang kira-kira 40×menit.

7. Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup

terbentuk dan diliputi vernix caseosa,Kuku panjang .

8. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna.

9. Genitalia : labia mayora sudah menutupi labia minora (pada perempuan),

Testis sudah turun (pada laki-laki).

10. Refleks isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.

11. Refleksmoro sudah baik: bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan

gerakan
 seperti memeluk.

12. Refleks grasping sudah baik: apabila diletakkan suatu benda diatas

telapak

tangan, bayi akan menggengam / adanya gerakan refleks.

13. Refleks rooting/mencari puting susu dengan rangsangan tektil pada pipi

dan

daerah mulut Sudah terbentuk dengan baik.

14. Eliminasi baik: urine dan mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,

mekonium berwarna hitam kecoklatan (Saleha, 2012)

Tanda APGAR bayi baru lahir

Tanda 0 1 2

Appearance Biru, pucat, Badan pucat, muda Semuanya merah

Tungkai biru

Pulse Tidak teraba <100 >100

Grimace Tidak ada Lambat Menangis kuat

Activity Lemas/lumpuh gerakan sedikit/ aktif/fleksi

Fleksi tungkai tungkai baik/reaksi

melawan

Respiratory tidak ada lambat, tidak teratur baik, menangis kuat

Interpretasi:

Nilai 1-3 asfiksia berat, Nilai 4-6 asfiksia sedang, Nilai

7-10 asfiksia ringan.Hasil nilai APGAR skor dinilai setiap variabel dinilai

dengan 0, 1, dan 2 nilai tertinggi adalah 10, selanjutnya dapat ditentukan

keadaan bayi sebagai berikut:

a. Nilai 7-10 menunjukkan bahwa bayi dalam keadaan baik (Vigrous baby)

b. Nilai 4-6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang dan membutuhkan

tindakan resusitasi

c. Nilai 0-3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius dan membutuhkan

resusitasi segera sampai ventilasi (Walyani dan Purwoastuti, 2015).

3. Adaptasi Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Di Luar Uterus

Adaptasi bayi baru lahir adalah proses penyesuaian fungsional

neonatus darikehidupan didalam uterus ke kehidupan diluar uterus.Beberapa

perubahan fisiologi yang dialami bayi baru lahir antara lain yaitu :

a. Sistem Pernafasan

Masa yang paling kritis pada bayi baru lahir adalah ketika harus
mengatasi resistensi paru pada saat pernapasan yang pertama kali.Pada umur

kehamilan 34-36 minggu struktur paru-paru matang, artinya paru-paru sudah

bisa mengembangkan sistem alveoli.Selama dalam uterus, janin mendapat

oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta.Setelah bayi lahir, pertukaran gas

harus melalui paru-paru bayi. (Rahardjo dan Marmi, 2015: 14).

Perkemabangan sistem pulmonal sesuai umur kehamilan

Umur kehamilan Perkembangan

24 hari Bakal paru-paru terbentuk

26-28 hari Dua bronchi membesar

6 minggu Di bentuk segmen bronkus

12 minggu Differensial lobus

24 minggu Di bentuk alveolus

28 minggu Di bentuk surfaktan

34-36 minggu Maturasi struktur (paru-paru

dapat
 Mengembangkan sistem

alveolidan tidak

Mengempis lagi)

b. Sirkulasi darah

Pada masa fetus darah dari plasenta melalui vena umbilikalis

sebagian ke hati, sebagian langsung ke serambi kiri jantung, kemudian ke

bilik kiri jantung.Dari bilik kiri darah di pompa melalui aorta ke seluruh

tubuh.Dari bilik kanan darah di pompa sebagian ke paru dan sebagian melalui

duktus arteriosus ke aorta.Setelah bayi lahir, paru akan berkembang

mengakibatkan tekanan-tekanan arteriol dalam paru menurun.

Tekanan dalam jantung kiri lebih besar dari pada tekanan

jantung kanan yang mengakibatkan menutupnya foramen ovale secara

fungsional.Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah kelahiran. Oleh

karena tekanan dalam paru turun dan tekanan dalam aorta desenden naik dan

karena rangsangan biokimia (pa02 yang naik), duktus arteriosus akan

berobliterasi, ini terjadi pada hari pertama.Aliran darah paru pada hari

pertama ialah 4-5 liter per menit / m2.Aliran darah sistolik pada hari pertama

rendah yaitu 1.96 liter/menit/m2 karena penutupan duktus arteriosus

(Indrayani, 2013: 312).

c. Metabolisme

Luas permukaan tubuh neonatus, relatif lebih luas dari orang

dewasa sehingga metabolisme basal per kg BB akan lebih besar, sehingga

BBL harus menyesuaikan diri dengan lingkungan baru sehingga energi

diperoleh dari metabolisme karbohidrat dan lemak.Pada jam-jam pertama

energi didapatkan dari perubahan karbohidrat.Pada hari kedua, energi berasal

dari pembakaran lemak.Setelah mendapat suhu <pada hari keenam, energi

60% di dapatkan dari lemak dan 40% dari karbohidrat (Indrayani, 2013).

d. Keseimbangan air dan fungsi ginjal

Tubuh bayi baru lahir relatif mengandung lebih banyak air dan

kadar natriumrelatif lebih besar dari kalium karena ruangan ekstraseluler luas.

Fungsi ginjalbelum sempurna karena:

1. Jumlah nefron masih belum sebanyak orang dewasa

2. Tidak seimbang antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus

proksimal

3. Aliran darah ginjal (renal blood flow) pada neonatus relatif kurang bila

dibandingkan dengan orang dewasa(Indrayani, 2013: 313).

e. Imunoglobulin

Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga

menyebabkan neonatus rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem

imunitas yang matang akan memberikan kekebalan alami maupun yang

didapat.Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang berfungsi

mencegah atau meminimalkan infeksi. Berikut beberapa contoh kekebalan

alami:Perlindungan dari membran mukosa, Fungsi saringan saluran nafas,

Pembentukan koloni mikroba dikulit dan usus, Perlindungan kimia oleh

lingkungan asam lambung (Walyani dan Purwoastuti, 2015:135).

f. Truktus digestivenus

Truktus digestivenus relatif lebih berat dan lebih panjang

dibandingkan dengan orang dewasa.Pada neonatus traktus digestivenus

mengandung zat yang berwarna hitam kehijauan yang terdiri dari

mukopolisakarida dan disebut meconium. Pengeluaran mekonium biasanya

dalam 10 jam pertama dan 4 hari biasanya tinja sudah berbentuk dan

berwarna biasa. Enzim dalam traktus digestivenus biasanya sudah terdapat

pada neonatus kecuali amilase pankreas.Bayi sudah ada refleks hisap dan

menelan, sehingga pada bayi lahir sudah bisa minum ASI. Gumoh sering
terjadi akibat dari hubungan oesofagus bawah dengan lambung belum

sempurna, dan kapasitas dari lambung juga terbatas yaitu < 30 cc (Indrayani,

2013: 314).

g. Hati

Fungsi hati janin dalam kandungan dan segera setelah lahir masih

dalam keadaan matur (belum matang), hal ini dibuktikan dengan

ketidakseimbangan hepar untuk menghilangkan bekas penghancuran dalam

peredaran darah (Rahardjo dan Marmi, 2015: 22).

Setelah segera lahir, hati menunjukkan perubahan kimia dan

morfologis, yaitu kenaikan kadar protein dan penurunan kadar lemak dan

glikogen. Sel hemopoetik juga mulai berkurang walaupun memakan waktu

yang lama. Enzim hati belum aktif benar pada waktu bayi baru lahir, daya

detoksifikasihati pada neonatus juga belum sempurna,contohnya peberian

obat kloramfenikol dengan dosis lebih dari 50 mg/kgBB/hari dapat

menimbulkan grey baby syndrome(Indrayani, 2013: 314).

4. Tahapan Bayi Baru Lahir

a. Tahap I: terjadi segera setelah lahir, Selama menit- menit pertama

kelahiran.Pada tahap ini digunakan sistem skoring apgar untuk fisik dan
 scoring gray untukinteraksi bayi dan ibu.

b. Tahap II: di sebut transisional reaktivitas. Pada tahap II

dilakukanpengkajian selama 24 jam pertama terhadap adanya perubahan

perilaku.

c. Tahap III: disebut tahap periodik, pengkajian dilakukan setelah 24

jampertama yang meliputi pemeriksaan seluruh tubuh (Saleha,2012: 4).

5. Asuhan kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Normal

Memberikan asuhan aman dan bersih segera setelah bayi baru

lahir merupakan bagian esensial dari asuhan pada bayi baru lahir seperti

jagabayi tetap hangat, isap lender dari mulut dan hidung bayi (hanya jika

perlu), keringkan, pemantauan tanda bahaya, klem dan potong tali pusat,

IMD, beri suntikan Vit K, 1 mg intramuskular, beri salep mataantibiotika

pada keduamata, pemeriksaan fisik, imunisasi hepatitis B 0.5 ml

intramuscular (Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial, 2010).

1. Pencegahan infeksi

Bayi lahir sangat rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh

paparan atau kontaminasi mikroorganisme selama proses persalinan

berlangsung maupun beberapa saat setelah lahir. Sebelum menangani bayi,

pastikan penolong persalinan telah menerapkan upaya pencegahan infeksi,

antara lain:

a. Cuci tangan secara efektif sebelum bersentuhan dengan bayi.

b. Gunakan sarung tangan yang bersih pada saat menangani bayi yang belum

dimandikan.

c. Pastikan semua peralatan dan bahan yang digunakan, terutama klem,

gunting, penghisap lender Delee dan benang tali pusat telah didesinfeksi

tingkat tinggi atau steril. Gunakan bola karet yang baru dan bersih jika

akan melakukan penghisapan lendir dengan alat tersebut (jangan bola karet

penghisap yang sama untuk lebih dari satu bayi).

d. Pastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain yang digunakan untuk

bayi sudah dalam keadaan bersih. Demikian pula halnya timbangan, pita

pengukur, thermometer, stetoskop, dan benda-benda lain yang

akanbersentuhan dengan bayi. Dokumentasi dan cuci setiap kali setelah

digunakan.

2. Penilaian

Segera setelah lahir, lakukan penilaian awal pada bayi baru lahir:

a. Apakah bayi bernapas atau menangis kuat tanpa kesulitan ?

b. Apakah bayi bergerak aktif ?

c. Bagaimana warna kulit, apakah berwarna kemerahan ataukah ada

sianosis?

3. Perlindungan termal (termoregulasi)

Pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa

mekanisme menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan

untuk mendapatkan kembali suhu tubuhnya.Oleh karena itu, upaya

pencegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama dan berkewajiban

untuk meminimalkan kehilangan panas pada bayi baru lahir. Suhu tubuh

normal pada neonatus adalah 36,5-37,5 oC melalui pengukuran di aksila dan

rektum, jika nilainya turun dibawah 36,5 oC maka bayi mengalami

hipotermia(Rahardjo dam Marmi, 2015: 25).

a. Mekanisme kehilangan panas

Mekanisme pengaturan suhu tubuh pada bayi baru lahir belum

berfungsi sempurna, untuk itu perlu dilakukan upaya pencegahan

kehilangan panas dari tubuh bayi karena bayi beresiko mengalami

hipotermia.Bayi dengan hipotermia sangat rentan terhadap kesakitan dan

kematian.Hipotermia mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam

keadaan basah atau tidak segera dikeringkan dan di selimuti walaupun di

dalam ruangan yang relatif hangat.

b. Proses adaptasi

Dalam proses adaptasi kehilangan panas, bayi mengalami

1. Stress pada BBL menyebabkan hipotermia

2. BBL mudah kehilangan panas

3. Bayi menggunakan timbunan lemak coklat untuk meningkatkan suhu

tubuhnya

4. Lemak coklat terbatas sehingga apabila habis akan menyebabkan adanya

stress dingin.

c. Mencegah kehilangan panas

 Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah kehilangan

panas dari tubuh bayi adalah:

1. Keringkan bayi secara seksama

Pastikan tubuh bayi dikeringkan segera setelah bayi lahir untuk

mencegah kehilangan panas secara evaporasi.Selain untuk menjaga

kehangatan tubuh bayi, mengeringkan dengan menyeka tubuh bayi juga

merupakan rangsangan taktil yang dapat merangsang pernafasan bayi.

2. Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat

Bayi yang di selimuti kain yang sudah basah dapat terjadi

kehilangan panas secara konduksi.Untuk itu setelah mengeringkan tubuh

bayi, ganti kain tersebut dengan selimut atau kain yang bersih, kering dan

hangat.

3. Tutup bagian kepala bayi

Bagian kepala bayi merupakan permukaan yang relatif luas dan

cepat kehilangan panas.Untuk itu tutupi bagian kepala bayi agar bayi tidak

kehilangan panas.

4. Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya

Selain untuk memperkuat jalinan kasih sayang ibu dan bayi,

kontak kulit antara ibu dan bayi akan menjaga kehangatan tubuh bayi. Untuk

itu anjurkan ibu untuk memeluk bayinya.

5. Perhatikan cara menimbang bayi atau jangan segera memandikan bayi

baru lahir

1. Menimbang bayi tanpa alas timbangan dapat menyebabkan bayi

mengalami kehilangan panas secara konduksi. Jangan biarkan bayi

ditimbang telanjang. Gunakan selimut atau kain bersih.

2. Bayi baru lahir rentan mengalami hipotermi untuk itu tunda

memandikan bayi hingga 6 jam setelah lahir.

a) Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat

Jangan tempatkan bayi di ruang ber-AC. Tempatkan bayi

bersama ibu (rooming in).Jika menggunakan AC, jaga suhu

ruangan agar tetap hangat.

b) Jangan segera memandikan bayi baru lahir

Bayi baru lahir akan cepat dan mudah kehilangan panas karena

sistem pengaturan panas di dalam tubunya belum sempurna.

Bayi sebaiknya di mandikan minimal enam jam setelah lahir.

Memandikan bayi dalam beberapa jam pertama setelah lahir

 dapat menyebabkan hipotermia yang sangat membahayakan

kesehatan bayi baru lahir(Indrayani, 2013).

d. Merawat tali pusat

Setelah plasenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka

lakukan pengikatan tali pusat atau jepit dengan klem plastik tali pusat (bila

tersedia).

1. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam

larutan klorin 0,5% untuk membersihkan darah dan sekresi lainnya.

2. Bilas tangan dengan air DTT.

3. Keringkan dengan handuk atau kain yang bersih dan kering.

4. Ikat tali pusat dengan jarak sekitar 1 cm dari pusat bayi. Gunakan benang

atau klem plastik penjepit tali pusat DTT atau steril. Ikat kuat dengan

simpul mati atau kuncikan penjepit plastik tali pusat.

5. Lepaskan semua klem penjepit tali pusat dan rendam dalam larutan

klorin 0,5%

6. Bungkus tali pusat yang sudah di ikat dengan kasa steril.

e. Pemberian ASI

Rangsangan hisapan bayi pada puting susu ibu akan diteruskan

oleh serabut syaraf ke hipofise anterior untuk mengeluarkan hormon

prolaktin. Prolaktin akan mempengaruhi kelenjar ASI untuk memproduksi

ASI di alveoli. Semakin sering bayi menghisap puting susu maka akan

semakin banyak prolaktin dan ASI yang di produksi. Penerapan inisiasi

menyusui dini (IMD) akan memberikan dampak positif bagi bayi, antara

lain menjalin / memperkuat ikatan emosional antara ibu dan bayi melalui

kolostrum, merangsang kontraksi uterus, dan lain sebagainya.

Melihat begitu unggulnya ASI, maka sangat disayangkan bahwa di

Indonesia pada kenyataannya penggunaan ASI belum seperti yang

dianjurkan.Pemberian ASI yang dianjurkan adalah sebagai berikut:

a) ASI eksklusif selama 6 bulan karena ASI saja dapat memenuhi 100%

kebutuhan bayi.

b) Dari 6-12 bulan ASI masih merupakan makanan utama bayi karena dapat

memenuhi 60-79% kebutuhan bayi dan perlu ditambahkan makanan

pendamping ASI berupa makanan lumat sampai lunak sesuai dengan usia

bayi.

c) Diatas 12 bulan ASI saja hanya memenuhi sekitar 30% kebutuhan bayi

dan makanan padat sudah menjadi makanan utama. Namun, ASI tetap
dianjurkan pemberiannya sampai paling kurang 2 tahun untuk manfaat

lainnya (Saifuddin AB, 2014).

f. Pencegahan infeksi pada mata

Pencegahan infeksi mata dapat diberikan kepada bayi baru

lahir.Pencegahan infeksi tersebut di lakukan dengan menggunakan salep

mata tetrasiklin 1%.Salep antibiotika tersebut harus diberikan dalam waktu

satu jam setelah kelahiran. Upaya profilaksis infeksi mata tidak efektif jika

diberikan lebih dari satu jam setelah kelahiran (Indrayani, 2013).

g. Profilaksis perdarahan pada bayi baru lahir

Semua bayi baru lahir harus segera diberikan vitamin K1

injeksi 1 mg intramuskuler di paha kiri sesegera mungkin untuk mencegah

perdarahan pada bayi baru lahir akibatdefesiensi vitamin K yang dapat

dialami oleh sebagian bayi baru lahir.

h. Pemberian imunisasi hepatitis B

Imunisasi hepatitis B bermanfaat untuk mencegah terjadinya

Infeksi disebabkan oleh virus Hepatitis B terhadap bayi (Saifuddin AB,

2014).Terdapat 2 jadwal pemberian imunisasi Hepatitis B. jadwal pertama,

imunisasi hepatitis B sebanyak 3 kali pemberian, yaitu usia 0 hari (segera

setelah lahir menggunakan uniject), 1 dan 6 bulan. Jadwal kedua, imunisasi

hepatitis B sebanyak 4 kali pemberian, yaitu pada 0 hari (segera setelah

lahir) dan DPT+ Hepatitis B pada 2, 3 dan 4 bulan usia bayi (Indrayani,

2013).

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. N.A DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF GOWA

Nomor Register :

Tanggal Kunjungan : 04 Agustus 2020 Jam : 04:05 Wita

Tanggal Pengkajian : 04 Agustus 2020 Jam : 04:05 Wita

Tempat : Rumah sakit umum syekh yusuf gowa

1. Pengkajian Data

a. Data Subjektif

1) Biodata

a) Biodata Bayi
 Nama : By. Ny. N.A

Umur : 0 hari

Tanggal lahir : 04 Agustus 2020 Jam :04:05 Wita

Berat badan lahir : 3.900 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Jenis kelamin : Perempuan

b) Biodata Orang Tua

Ibu Ayah

Nama Ibu : Ny. N.A Nama Suami : Tn. L.M

Umur : 36 Tahun Umur : 41 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Makassar/ Suku/Bangsa : Makassar/

Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani

Alamat : Jl. Syekh yusuf raya

2) Riwayat Prenatal

a) Kunjungan ANC : 6 kali, secara teratur

b) Kesehatan janin : Baik

c) Golongan darah Ibu :B

d) Golongan darah Ayah : O

e) Imunisasi : 4 kali

f) Pola nutrisi

(1) Pola makan

 (a) Menu : Nasi

(b) Jumlah : Nasi, sayur, ikan

(c) Pantangan : Tidak ada

(d) Frekuensi : 2 kali/hari

(2) Pola minum

(a) Jenis : Air putih

(b) Jumlah : 7-8 gelas

(c) Pantangan : Tidak ada

(d) Frekuensi : 9-10 kali sehari

g) Penyakit Kehamilan

Ibu mengatakan tidak mengalami perdarahan, preeklampsia,

eklampsia dan lain-lain.

h) Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami hipertensi, asma, malaria dan

belum pernah melakukan pemeriksaan jantung, diabetes melitus,

ginjal dan hepatitis serta tidak ada riwayat operasi sectio caesarea.

i) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit

hipertensi, asma, malaria, penyakit jantung, diabetes melitus, ginjal,

hepatitis serta tidak ada riyawat kembar.

j) Perilaku Kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, mengonsumsi minuman keras,

jamu dan obat-obatan terlarang.

 3) Riwayat Natal

a) Tempat lahir : Rumah sakit umum daerah syehk yusuf gowa

b) Jenis persalinan : Spontan LBK

c) Ditolong oleh : Bidan

d) Lama persalinan : Kala I 12 jam, kala II 15 menit, kala III 3

menit, kala IV 2 jam. Total: 14 jam 18 menit.

e) Keadaan air ketuban : Putih keruh

f) Jumlah air ketuban : ± 1000 ml

g) Keadaan plasenta : Lengkap dengan selaput ketuban

h) Jumlah perdarahan : Kala I : 10 cc

Kala II : 20 cc

Kala III : 100 cc

Kala IV : 70 cc Total : 200 cc

i) Komplikasi persalinan : Ibu : Tidak ada

Bayi : Tidak ada

j) Apgar score : 8-9

k) Cacat bawaan : Tidak ada

l) Masa gestasi : 39-40 minggu

m)Resusitasi : Membersihkan jalan nafas

n) Inisiasi menyusu dini : Dilakukan segera setelah bayi lahir

4) Riwayat Postnatal

a) Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit : 8 / 9

Tanda 0 1 2 Jumlah
Menit
Ke-1 Appearance ( ) Pucat/biru (√) Tubuh merah, ( ) Seluruh 8
 (warna kulit) seluruh tubuh ekstremitas biru tubuh
Pulse ( ) Tidak ada ( ) < 100 kemerahan
(denyut ( ) Lumpuh (√) Ekstremitas (√) > 100
jantung) ( ) Tidak sedikit fleksi ( ) Gerakan
Grimmace bereaksi ( ) Sedikit gerak aktif
(tonus otot) ( ) Tidak ada ( ) Lemah / tidak (√) Langsung
Activity teratur menangis
(aktivitas) (√) Menangis
Respiration
(pernapasan)
Ke-5 Appearance ( ) Pucat/biru (√) Tubuh merah, ( ) Seluruh
(warna kulit) seluruh tubuh ekstremitas biru tubuh
Pulse ( ) Tidak ada ( ) < 100 kemerahan
(denyut ( ) Lumpuh ( ) Ekstremitas (√) > 100
jantung) ( ) Tidak sedikit fleksi (√) Gerakan
Grimmace bereaksi ( ) Sedikit gerak aktif 9
(tonus otot) ( ) Tidak ada ( ) Lemah / tidak (√) Langsung
Activity teratur menangis
(aktivitas) (√) Menangis
Respiration
(pernapasan)
Tabel 24. APGAR score

b) Pemberian salep mata : Diberikan pada pukul 04.46 Wita

c) Pemberian vitamin K : Diberikan pada pukul 04.47 Wita

d) Imunisasi : Diberikan Hepatitis B pukul 04.50 Wita

e) Sidik telapak kaki bayi dan jempol tangan ibu

Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi

Sidik jempol tangan kiri ibu Sidik jempol tangan kanan ibu
 Tabel 25. Sidik Telapak Kaki Bayi dan Jempol Tangan Ibu

5) Riwayat Psikososial

a. Perasaan tentang kelahiran : Ibu merasa lega dan senang

b. Kepercayaan yang berhubungan dengan kelahiran bayi : Tidak ada

b. Data Objektif

1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Tanda-tanda vital

(1) Nadi : 120 kali/menit

(2) Respirasi : 45 kali/menit

(3) Suhu badan : 35,8ºC

d) Pengukuran Antropometri

(1) Berat badan : 3.900 gram

(2) Panjang badan : 50 cm

(3) Lingkar kepala : 35 cm

(4) Lingkar dada : 37 cm

(5) Lingkar lengan atas : 12 cm

2) Pemeriksaan Fisik

a) Kepala
 (1) Inspeksi : Ubun-ubun datar, molase tidak tumpang tindih,

rambut warna hitam.

(2) Palpasi : Tidak ada caput succedeneum dan cephal hematoma.

b) Wajah

(1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

(2) Palpasi : Tidak teraba oedema.

c) Mata

(1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

(2) Palpasi : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus.

d) Hidung

(1) Inspeksi : Tidak ada sekret dan darah.

(2) Palpasi : Tidak oedema.

e) Mulut dan Gigi

(1) Inspeksi : Bibir tidak sumbing, palatum tertutup.

(2) Intake : Sudah diberikan ASI.

(3) Frekuensi : Tiap 2 jam sekali.

f) Telinga

(1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

(2) Palpasi : Tidak oedema.

g) Leher

(1) Inspeksi : Tidak ada benjolan dan pembengkakan.

(2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

h) Dada
 (1) Inspeksi : Tidak ada benjolan dan pembengkakan, puting susu

tidak menonjol.

(2) Auskultasi : Tidak ada bunyi wheezing dan rochi, detak jantung

terdengar normal dan teratur.

i) Abdomen

(1) Inspeksi : Lemas, tidak kembung, tidak ada kelainan, tali pusat

nampak masih basah.

(2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

(3) Auskultasi : Terdengar bising usus.

j) Ekstremitas atas dan bawah

(1) Inspeksi : Tangan dan kaki pergerakan aktif, jari-jari lengkap.

l. Punggung, panggul, bokong

(1) Inspeksi : Tidak ada kelainan.

(2) Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

k) Anogenetalia

(1) Inspeksi : Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelain, atresia ani,

sudah BAB dan BAK.

l) Neuro/Refleks (Inspeksi)

1) Refleks moro : Positif, saat diberi rangsangan pada kedua

tangan dan kaki bayi seakan merangkul.

2) Refleks rooting : Positif, ditandai dengan menyentuh sudut

mulut bayi atau garis tengah bibir

menggunakan jari telunjuk bayi mengikuti

arah jari telunjuk.

 3) Refleks babinski : Positif, saat menyentuh telapak kaki bayi,

jari kaki bayi terlihat mengembang.

4) Refleks grasping : Positif, saat telapak tangan disentuh bayi

menggenggam.

5) Refleks sucking : Positif, saat diberi ASI bayi menghisap

dengan kuat.

6) Refleks tonick neck : Positif, ada tahanan pada kepala bayi saat

kedua bahu bayi diangkat.

3) Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan

2. Interpretasi Data Dasar

a. Diagnosa : Bayi Ny. N.A baru lahir normal 0 hari.

Dasar : Data Subjektif :

Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 04 Agustus 2020,

jam 04:05 Wita.

Data Objektif :

Pukul 04:05 Wita bayi lahir spontan letak belakang kepala

jenis kelamin perempuan, berat badan 3.900 gram,

panjang badan 50 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada

37 cm, lingkar lengan atas 12 cm dan nilai APGAR 8/9.

c. Masalah : Tidak ada

d. Kebutuhan : Tidak ada

3. Diagnosa Potensial

Asfiksia dan hipotermi

4. Tindakan Segera

a. Bersihkan jalan nafas

b. Lakukan penilaian sekilas

c. Bungkus bayi dengan kain bersih

5. Intervensi

Tanggal : 04 Agustus 2020 Jam : 04:05 Wita

a. Lakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi.

b. Lakukan perawatan tali pusat.

c. Lakukan pengukuran antropometri pada bayi baru lahir.

d. Berikan salep mata profilaksi.

e. Lakukan penyuntikan vitamin K1.

f. Lakukan penyuntikan Hepatitis B.

g. Berikan bayi pada ibu untuk disusui.

6. Implementasi

Tanggal : 04 Agustus 2020 Jam : 04:35 Wita

Jam 04.35 Melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital

bayi.

Jam 04.40 Merawat tali pusat bayi dengan cara membungkus tali pusat

dengan kassa steril.

Jam 04.43 Melakukan pengukuran antropometri pada bayi baru lahir.

Jam 04.46 Memberikan salep mata profilaksis pada bayi.

Jam 04.47 Menyuntikkan vitamin K1 1 mg intramuskuler pada paha kiri

bagian anterolateral.
 Jam 04.50 Menyuntikkan Hepatitis B dengan dosis 0,5 cc intramuskuler

pada paha kanan bagian anterolateral.

Jam 05.00 Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.

7. Evaluasi

Tanggal : 04 Agustus 2020 Jam : 05:05 Wita

a. Hasil pemeriksaan

1) Keadaan umum : Baik

2) Tanda-tanda vital

a) Nadi : 120 kali/menit

b) Respirasi : 45 kali/menit

c) Suhu badan : 35,8ºC

b. Tali pusat bayi sudah dibungkus dengan kasa steril.

c. Hasil pemeriksaan antropometri

1) Berat badan : 3.900 gram

2) Panjang badan : 50 cm

3) Lingkar kepala : 35 cm

4) Lingkar dada : 37 cm

5) LILA : 12 cm

d. Bayi sudah diberikan salep mata profilaksis.

e. Bayi sudah di suntik vitamin K1 1 mg pada paha kiri bagian anterolateral

secara intramuskuler.

f. Bayi sudah di suntik Hepatitis B dengan dosis 0,5 cc di paha kanan bagian

anterolateral secara intramuskuler.

g. Bayi sedang menyusui.

 CATATAN PERKEMBANGAN

(Asuhan Kedua)

Tanggal : 04 Agustus 2020 Jam : 09:05 Wita

Subjektif : 1. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik.

2. Ibu mengatakan bayinya BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali

sehari.
 3. Ibu mengatakan bayinya belum dimandikan.

Objektif : 1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital

a. Respirasi : 40 kali/menit

b. Nadi : 122 kali/menit

c. Suhu badan : 36ºC

Assesment : Bayi Ny. N.A baru lahir normal umur 1 hari

Planning : 1. Melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital

bayi.

2. Memandikan bayi pukul 09.15 Wita untuk menjaga kebersihan

tubuh bayi. Bayi sudah dimandikan.

3. Merawat tali pusat bayi dengan mengganti kassa yang kotor

dengan kassa steril. Kassa tali pusat sudah diganti.

4. Membantu ibu menyusui bayinya apabila dan jika bayinya

tidur lebih dari 2 jam, bangunkan bayi untuk menyusu.

CATATAN PERKEMBANGAN

(Asuhan Ketiga)

Tanggal : 05 Agustus 2020 Jam : 07:00 Wita

Subjektif : 1. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik.

2. Ibu mengatakan tali pusat bayinya belum putus.

 3. Ibu mengatakan bayinya BAK 6-7 kali/hari dan BAB 4

kali/hari.

Objektif : 1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital

a. Respirasi : 36 kali/menit

b. Nadi : 128 kali/menit

c. Suhu badan : 36ºC

Assesment : Bayi Ny. N.A baru lahir normal umur 2 hari.

Planning : 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayi

dalam keadaan normal dan sehat. Ibu senang mendengarnya.

2. Memberikan konseling pada ibu untuk tetap menjaga

kebersihan tubuh bayinya yaitu mengganti pakaian bayi jika

kotor atau basah, ibu mengerti dan akan melakukannya.

3. Memberikan konseling pada ibu tentang tanda-tanda bahaya

pada bayi yaitu bayi rewel, tali pusat bau, bengkak dan

berwarna merah, bayi kuning dan tidak mau menyusu. Jika

terjadi tanda-tanda tersebut, diharapkan ibu menghubungi

petugas kesehatan setempat.

CATATAN PERKEMBANGAN KE 3

(Asuhan Keempat)

Tanggal : 06 Agustus 2020 Jam : 07:20 Wita

Subjektif : 1. Ibu mengatakan bayinya menetek dengan baik.

 2. Ibu mengatakan selama 1 minggu ini menyusui bayinya

dengan ASI ekslusif.

Objektif : 1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital

a. Respirasi : 40 kali/menit

b. Nadi : 130 kali/menit

c. Suhu badan : 36,2ºC

Assesment : Bayi Ny. N.A baru lahir normal umur 3 hari.

Planning : 1. Melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital

bayi.

2. Menjaga kebersihan tubuh bayi dengan memandikan bayi

dengan air hangat.

3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI ekslusif pada

bayinya selama 6 bulan pertama tanpa makanan pendamping.

4. Memberikan konseling tentang makanan yang bergizi untuk

ibu menyusui seperti buah pepaya, buah pisang, sayur bayam,

kacang tanah, kacang kedelai dan lain-lain.