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Desarrollo de un Guía de Practica Clínica en el Proyecto Urbano de Salud.

PRIMERA PARTE.

1. Introducción.

2. ¿Qué es una Guía de Practica Clínica?

3. ¿Para que sirve una Guía de Practica Clínica?

4. ¿Por qué hacer una Guía de Practica Clínica?

5. Tipos de Guía de Practica Clínica.

5.1 Basada en la opinión de expertos.


5.2 Basada en el consenso.
5.3 Basada en la evidencia.

6. ¿Cómo se elabora un Guía de Practica Clínica?

6.1 ¿Quiénes realizan una Guía de Practica Clínica?


6.2 Requisitos de una Guía de Practica Clínica
6.3 Selección del objeto de estudio de la Guía de Practica Clínica.
6.4 Delimitación de una Guía de Practica Clínica.
6.5 ¿A quien va dirigida una Guía de Practica Clínica?
6.6 Manejo de información

• Búsqueda sistemática de evidencia científica. ¿Qué es la evidencia científica?


• Clasificación de evidencia
• Síntesis de evidencia
• Integración de la evidencia

7. Preparación del documento.

• Redacción de versión preliminar de la Guía de Practica Clínica


• Redacción de versión definitiva.
• Diseminación
• Evaluación.
• Actualización.

SEGUNDA PARTE.

1. Guías de Practica Clínica en el Proyecto Urbano de Salud.

2. Desarrollo de las Guías de Practica Clínica en el Proyecto Urbano de Salud.

• ¿Quién elabora las GPC del PUS?


• Selección del objeto de estudio de la GPC del PUS.
• Delimitación de la GPC del PUS.
• ¿A quien va dirigida la GPC del PUS?

3. Elaboración de la GPC del PUS.

4. Cuadro comparativo del desarrollo de una GPC y de la GPC del PUS.

5. Conclusiones.

6. Bibliografía.
7. Guía de Practica Clínica de Hipertensión Arterial Sistémica del Proyecto Urbano de Salud.

1. Introducción.

En la práctica clínica, los recursos más comúnmente usados por los médicos incluyen: el conocimiento
aprendido, la experiencia acumulada, la práctica de ensayo y error y los lineamientos ya establecidos para
atender casos.
Cada paciente atendido, sin importar sus características o condiciones representa para el medico la
oportunidad y la responsabilidad de la continua toma de decisiones las cuales, de acuerdo a su
fundamento beneficiaran o no a estos pacientes.

Las preguntas a las que mas frecuentemente nos enfrentamos en este proceso de toma de decisiones y
que generalmente se refieren al manejo del paciente son: ¿Qué tan efectiva es esta decisión?, ¿Cuál es
el resultado que obtendré en beneficio del paciente?, ¿Podría haber tomado una mejor decisión?
Una decisión debe tomarse en busca de un beneficio o para tener una respuesta acertada, en la mayoría
de las ocasiones se decide en función de conocimientos que ya están establecidos, sin reflexionar si es
lo adecuado o si el resultado obtenido será el indicado para cierto caso en particular. (colab. Cochrane)

En el campo de la practica medica, los márgenes de error en las intervenciones al parecer se deben en
parte al hecho de que existe una tendencia a aplicar de manera automática y poco reflexiva el
conocimiento adquirido que aunque muchas veces sea suficiente y de calidad, de poco servirá si no es
aplicable a las condiciones especificas de cada paciente y su medio o si no es un conocimiento
suficientemente validado. Debido a esto, es cada vez más común el uso de herramientas que ayudan a la
toma de decisiones como lo son las Guías de Practica Clínica (GPC) las cuales desempeñan y
desempeñaran en un futuro un papel muy importante, no solo como guías practicas, si no también como
herramientas educativas. (herram, para la práctica de MBE).

El presente trabajo consta de 2 partes. La primera se encuentra conformada por la revisión bibliográfica
de literatura (artículos de revisión en su mayoría) de los que se obtuvieron generalidades del concepto,
objetivo y funciones de una GPC así como también los pasos a seguir en la elaboración de una y el tipo
de información que debe contener.
En la segunda parte de este trabajo, se analizó el desarrollo de las GPC elaboradas en el Proyecto
Urbano de Salud, tomando como base la información recabada en la primera parte del trabajo.

2. ¿Qué es una Guía de Practica Clínica?

Las GPC son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los
pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas
(herram, para la práctica de MBE).
Son documentos donde se plantean preguntas específicas y se organizan las mejores evidencias
científicas disponibles para que, en forma de recomendaciones flexibles, sean utilizadas en la toma de
decisiones clínicas.

3. ¿Para que sirve una Guía de Practica Clínica?

Las GPC sirven como puente de información que se genera y su uso en el quehacer diario del medico.
Ofrecen la posibilidad de adherirse a estándares para asegurar un mejor nivel de atención, brindan
evidencias para promover la práctica de una medicina efectiva y eficiente. Las GPC, están hechas para
ayudar a la toma de decisiones, no para sustituirlas (potencial de las GPC)

4. ¿Por qué hacer una Guía de Practica Clínica?

En la actualidad existe una creciente demanda para asegurar mayor calidad al otorgar y recibir atención
medica. Los servicios de salud enfrentan diferentes retos, como envejecimiento de la población, elevación
de costos en la atención, variaciones frecuentes en la práctica ante situaciones con evidencias claras que
podrían amenazar la integridad del paciente y, el aumento rápido en la generación de información de
métodos diagnósticos y terapéuticos. Por todo lo anterior, las GPC surgen como una herramienta auxiliar
en la práctica medica. (potencial de las GPC) (como diseñar plan de implem de GPC)
5. Tipos de Guía de Practica Clínica. (herram para la pract de la MBE)

En términos generales, se pueden distinguir diferentes tipos de GPC dependiendo del método que se ha
utilizado para su elaboración:

• Basadas en la opinión de expertos.


• Basadas en el consenso.
• Basadas en la evidencia.

5.1 GPC basadas en la opinión de expertos.

En general con un experto o un grupo de ellos, pueden proporcionar muy rápidamente recomendaciones
basadas en su propio conocimiento de la práctica. La opinión de los expertos puede ser útil cuando la
evidencia es débil. Los expertos pueden decir cuales son o cuales creen que podrían ser las evidencias
mediante sus recomendaciones, pero es raro que sigan un proceso sistemático. Uno de los problemas de
la opinión de los expertos es que casi siempre son identificados según su posición en relación con una
materia y su credibilidad viene de su experiencia en esa materia.

5.2 GPC basadas en el consenso.

La mayor utilidad de los procedimientos de consenso es que permiten que la práctica sea uniforme, pero,
por supuesto, la uniformidad de la práctica no significa necesariamente que coincida con la evidencia. Es
importante mencionar que el modelo de desarrollo de guías más deseable es un procedimiento basado en
la evidencia, al cual se sumen métodos del consenso. El valor de este método, es la inclusión de distintas
perspectivas que pueden ser de expertos clínicos, de profesionales a los que no se ha considerado como
expertos, así como de los pacientes. Uno de los problemas de este método es que si su objetivo principal
es poner a todos de acuerdo sobre algo, llegar a ese acuerdo se convierte en el fin supremo y podría
hacerse a expensas de la validez.

5.3 GPC basadas en evidencia

Este método es sistemático y estructurado, la principal ventaja del método basado en la evidencia es su
explicitud, de manera que cualquier error que se produzca durante el proceso puede ser detectado por
quienes revisen los resultados. Otra ventaja es que la revisión sistemática de cualquier guía basada en la
evidencia resulta generalizable. El procedimiento sistemático de búsqueda de información y evidencias
puede reproducirse y también generalmente es imparcial. Lo que hacen las guías basadas en evidencia
es organizar la información valida y útil pero fragmentada en torno a un problema clínico específico, al
mismo tiempo este procedimiento permite identificar lagunas existentes de conocimiento en dicha materia.

6. ¿Cómo se elabora una Guía de Practica Clínica?

La elaboración de una GPC depende de una serie de procedimientos que se complementan entre si y la
calidad de esta estará en función de cada uno de ellos.

6.1 ¿Quiénes realizan una GPC?

La GPC es realizada por los miembros de un grupo que debe ser multidisciplinario, tanto en lo que
respecta al número de profesionales como a la representación de las disciplinas. En este sentido,
destacan los profesionales que van a utilizar la guía en su practica clínica habitual y los metodólogos que
se encargaran de analizar la evidencia científica y de formar a los profesionales en la realización de
revisiones sistemáticas de dicha evidencia. El grupo debe tener un coordinador y estar avalado por una o
varias sociedades profesionales e instituciones sanitarias, que facilitara el proceso de diseminación
posterior de la guía. El grupo multidisciplinario, deberá seguir un plan de trabajo y un calendario
específico, donde las tareas y las funciones de cada uno de ellos deberán estar previamente
determinadas.
(Metodología de diseño y elaboración GPC)
6.2 Requisitos de una GPC.

Para elaborar una GPC de calidad se deberán cumplir una serie de requisitos definidos por el Institute of
Medicine (IOM) de los Estados Unidos los cuales son:

• Validez.
• Fiabilidad.
• Reproducibilidad.
• Aplicabilidad clínica.
• Claridad.
• Multidisciplinariedad en la elaboración.
• Revisión planificada
• Documentación.

La claridad significa que las recomendaciones tienen que estar perfectamente diferenciadas del resto del
texto que las justifica, que los algoritmos de actuación clínica deben ser inteligibles. La GPC debe tener
una versión reducida que permita al clínico consultarla rápidamente y que la edición sea atrayente. De
otro modo, la GPC seria difícil de distinguir de un libre o de un artículo de revisión.
La documentación significa que no solo basta con documentar todas las recomendaciones y afirmaciones
de la GPC con las citas de los estudios donde provienen, sino también determinar todo el proceso que se
ha seguido para elaborarla esto es: los componentes del grupo de trabajo, los conflictos de intereses, los
revisores externos, la manera de considerar sus sugerencias, la forma de selección y evaluación de la
evidencia científica.
De hecho, todos estos atributos son los que tiene en cuenta el cuestionario AGREE de evaluación de
calidad de las GPC (Appraisal of Guidelines for Research) (del conocimiento científico a la investí)

6.3 Selección del objeto de estudio de una GPC (Metodología de diseño y elaboración GPC)

La selección de la condición clínica que se abordara en la GPC, será determinada según los siguientes
criterios:

• La detección de un problema de salud y la medida de su impacto en el sistema sanitario, según


criterios epidemiológicos y /o de consumo de recursos
• La posibilidad de identificar las intervenciones sanitarias que se utilizaran en su abordaje clínico
• La falta de consenso entre los profesionales respecto a los criterios de idoneidad en la aplicación
de dichas intervenciones.
• La presencia de variabilidad en los estilos de práctica clínica.
• La disponibilidad de evidencia científica que permita evaluar su eficacia y la seguridad de las
intervenciones, así como determinar los criterios de indicación y utilización adecuada.
• La introducción de nuevas tecnologías que compiten con las ya adoptadas.

6.4 Delimitación de la GPC. (Metodología de diseño y elaboración GPC)

Este apartado se refiere a la delimitación de la amplitud de la GPC, es importante señalar que las posibles
intervenciones a considerar incluyen la prevención, el diagnostico, la terapia farmacológica, el
seguimiento y el control, de entre todas las intervenciones, un ejemplo de delimitación podría ser solo los
criterios de indicación de pruebas complementarias para el diagnostico de cierta enfermedad.

6.5 ¿A quien va dirigida una GPC? (Metodología de diseño y elaboración GPC)

Una vez especificadas la definición y delimitación de la GPC, se deberá decidir el grupo de pacientes a
los que se va a aplicar, esta clasificación responde a peculiaridades del sistema de salud, como por
ejemplo a partir de que momento se refiere a un paciente crónico a segundo nivel de atención, a criterios
demográficos, por ejemplo, los de una determinada región con acceso limitado a la atención medica, o a
criterios relacionados con la enfermedad como por ejemplo la etiología de esta. También podrían
considerarse otros criterios distintos a los mencionados que dependerán tanto del contexto de aplicación
como de las características del propio grupo de trabajo que elabora la GPC.
6.6 Manejo de información. (Metodología de diseño y elaboración GPC)

Esta etapa del desarrollo, representa la base de la GPC, ya que de la información contenida en la guía
dependerá su calidad, validez y funcionalidad, lo que posteriormente se vera reflejado en el campo clínico.
El manejo de información esta constituido de las siguientes etapas:

- Búsqueda sistemática de evidencia científica. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?.

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales”. El objetivo de la MBE es disponer de la mejor información científica disponible -la
evidencia- para aplicarla a la práctica clínica.
Según el rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica
de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones para la elección de un
procedimiento médico o intervención sanitaria.
La fase de búsqueda de la evidencia, precisa una estrategia de documentación específica. Esta estrategia
parte de una descripción adecuada de las características del problema de salud objeto de la GPC.
(Niveles de evidencia y grados de recomendación)

-Clasificación de evidencia científica.

Una vez que por medio de la búsqueda sistemática se recabo suficiente evidencia referente al objeto de
estudio, se procederá a clasificarla para que de esta manera, únicamente se trabaje con información
validada.
La relevancia de un estudio se determinara en función de unos parámetros que hacen referencia a la
metodología o el diseño del trabajo de investigación y sobre los que hay un acuerdo general: cuanto más
riguroso es el método utilizado, mas cercano a la “verdad” objetiva esta el resultado y mejor es la
evidencia científica. Con estos criterios se construye la denominada jerarquía de la evidencia científica, la
cual sitúa los estudios observacionales más sencillos en los niveles inferiores y los diseños que
incorporan metodologías epidemiológicas y técnicas estadísticas mas sofisticadas en los niveles mas
altos. Debe aclararse que esta clasificación es valida en condiciones óptimas, es decir, cuando el diseño
del estudio es impecable y no hay defectos metodológicos.
El nivel más alto lo ocupan los metanálisis de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA), seguidos en el nivel
inmediatamente inferior se encuentran los estudios prospectivos que incorporan un grupo control y
permite la comparación. En el siguiente nivel, se encuentran los estudios observacionales de cohortes y
los de casos y controles, para terminar, en el nivel mas bajo de evidencia se encuentran las series de
pacientes, los casos clínicos y las opiniones de expertos.
La posibilidad de establecer un orden o rango según la calidad del diseño permite clasificar los estudios,
valora la validez de los resultados y confiere credibilidad a las recomendaciones que se puedan derivar.
La tabla 1 recoge los niveles de evidencia científica definidos por la Agency for Healthcare Research and
Quality de los Estados Unidos. (Del conocimiento científico de la investigación)
La clasificación del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) también recoge un aspecto
adicional que otras escalas de evidencia científica ya han incorporado, la calidad de los estudios
publicados, pero además considera aspectos de aplicación.

- Síntesis de la evidencia científica.

Una vez que la evidencia fue jerarquizada y clasificada, se procederá a sintetizarla. La síntesis de la
evidencia, permitirá aplicar técnicas estadísticas específicas para combinar los resultados de estudios con
el mismo diseño- metanálisis o con el mismo objetivo de evaluación. (Metodología de diseño y
elaboración GPC)

- Integración de la evidencia.

En esta etapa del proceso, se aplicaran un conjunto de metodologías que faciliten la contextualización de
los resultados de las etapas anteriores en un ámbito específico, como lo es el caso de la atención
primaria. (Metodología de diseño y elaboración GPC)

7. Preparación del documento.


- Redacción de versión preeliminar de la GPC.

Esta versión preliminar, será revisada por un comité de expertos externo. La opinión de los profesionales
resultara determinante y se realizara una encuesta que incluya preguntas similares a estas: ¿Es este
tema relevante en la practica?, ¿Falta algún articulo importante?, ¿Esta de acuerdo con la búsqueda
bibliográfica?, ¿Esta de acuerdo con el resumen de la evidencia?, ¿Cree que las recomendaciones son
coherentes con la evidencia?, ¿Aplicaría usted esta GPC en su practica clínica?
- Redacción de versión definitiva.

Una vez que la versión preeliminar fue revisada por el comité externo y se realizaron los cambios
necesarios, se redactara la versión definitiva de la GPC que deberá incluir: una versión extensa, una
versión breve con los algoritmos y recomendaciones según el grado de evidencia científica, y una versión
para los pacientes.

- Diseminación.

La versión breve con los algoritmos y recomendaciones, se repartirá entre los médicos y los pacientes
para que su aplicación en la práctica diaria, comience cuanto antes.

- Evaluación.

El impacto de la GPC se medirá en base a la mejora de resultados específicos (glucemia, cifras de


tensión arterial, mejoras en la calidad y estilo de vida del paciente etc.)

- Actualización.

La GPC deberá actualizarse según la nueva evidencia que se vaya acumulando, de esta manera, la guía
se mantendrá vigente y en optimas condiciones para su aplicación en el área clínica.
SEGUNDA PARTE.

1. Guías de Practica Clínica en el Proyecto Urbano de Salud.

En el Proyecto Urbano de Salud (PUS), con el fin de mejorar la calidad de la práctica clínica, se revisan
casos presentados por los Médicos Pasantes de Servicio Social. Estos casos corresponden a pacientes
atendidos en el área clínica del proyecto.
Una buena parte de estos casos son de pacientes que padecen alguna enfermedad crónico degenerativa
como lo son la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2).

Durante estas sesiones de revisión, fue evidente que el manejo indicado a estos pacientes por parte del
medico pasante, en muchas ocasiones era motivo de decisión y controversia ya que para algunos MPSS
del proyecto esa decisión de tratamiento no era la idónea o la mas adecuada, mientras que para otros si
lo era.
Entre los argumentos utilizados por parte de los pasantes para debatir el manejo se encuentran:

• El medico encargado del servicio donde realice el internado indicaba este manejo.
• Cierto libro dice que este es el manejo a seguir en este tipo de pacientes.
• Lo aprendí durante la carrera.
• La Norma Oficial Mexicana dice que el tratamiento para este padecimiento es…
• Determinada Asociación o cierto instituto sugieren este tratamiento.

Debido a esto, se aplico una evaluación de DM tipo 2 patología que comúnmente es tratada en el área
clínica. Los resultados de esta prueba, confirmaron lo que durante las sesiones se hizo evidente, esto es
que el conocimiento a cerca de este padecimiento entre los MPSS del PUS no es unánime y la fuente de
estos, sea cual sea, probablemente no haya sido suficientemente validada para su aplicación.
Por todo lo anterior, se decidió realizar 2 GPC en el proyecto y los objetos de estudio serian la Diabetes
Mellitus tipo 2 y la Hipertensión Arterial Sistémica.

2. Elaboración de las GPC del PUS.

- ¿Quién elabora las GPC del PUS?

La GPC fue realizada por la comisión clínica del PUS conformada en un inicio por dos médicos pasantes,
una pasante de estomatología y la coordinadora de la comisión, ellos en un inicio, realizarían la GPC de
DM tipo 2. Posteriormente se integraron a la comisión dos médicos pasantes mas quienes elaborarían la
GPC de HAS.

- Selección del objeto de estudio de la GPC del PUS.

Las condiciones medicas que serian abordadas en las GPC se seleccionaron principalmente por las
variaciones que se observaron en el manejo de pacientes crónicos por parte de los médicos pasantes del
PUS y secundariamente por que su morbilidad es considerablemente alta en la practica clínica diaria.

- Delimitación de la GPC del PUS.

Las GPC del proyecto abarcarían los principales aspectos de cada padecimiento: criterios diagnostico,
tratamiento farmacológico, no farmacológico, pruebas complementarias (laboratorios), criterios de
referencia a segundo nivel de atención.

- ¿A quien va dirigida la GPC del PUS?

Las GPC básicamente se dirigieron a los médicos pasantes para que estos a su vez la aplicaran en su
práctica clínica diaria y así evitar en lo posible las variaciones en el manejo de pacientes crónicos.

3. Elaboración de las GPC del PUS.

Se nos proporcionaron artículos por parte de la coordinadora, en ellos se explica que es una GPC, como
se elabora, tipo de información que requiere. Se nos proporciono también ejemplos de guías ya diseñadas
como referencia y algunos artículos de las patologías a estudiar.
Posteriormente cada grupo se dedico a buscar información adicional sobre todo referente al padecimiento
que era objeto de la GPC y se empezaron a confeccionar las guías, cada una por separado. Por
cuestiones de horarios, la coordinadora se reunía con cada grupo por separado y en estas reuniones se
presentaban los avances que hasta el momento se tenían, en otras ocasiones se mandaban vía correo
electrónico para la revisión y si se requerían modificaciones la coordinadora lo hacia saber y se
realizaban.
Una semana después de haber comenzado la elaboración de la GPC de HAS, se presentaron los
avances a todo el grupo del proyecto urbano, debido a que la recibieron un día antes, la mayoría no tuvo
la oportunidad de revisarla por lo que la retroalimentación del proyecto urbano hacia la comisión clínica
no resulto lo suficientemente enriquecedora.

En esa sesión, el coordinador del PUS, realizo varias observaciones acerca del trabajo que hasta ese
momento se había hecho. Entre estas observaciones destaca la importancia de la Medicina Basada en
Evidencia (MBE) en las GPC, hablo de los niveles de evidencia científica y fue en ese momento, cuando
nos dimos cuenta que tendríamos que excluir mucha de la información que se encontraba en la GPC ya
que no contaba con los requisitos necesarios para formar parte de la guía.

La GPC de HAS fue terminada, desafortunadamente no pudo ser revisada en su versión final por un
comité externo que en este caso es el grupo del proyecto urbano, tampoco fue posible su diseminación
entre los médicos pasantes del servicio social para que fuera implementada en el área clínica.

4. Cuadro comparativo del desarrollo de una GPC y de la GPC del PUS.

Etapas de elaboración GPC “estándar” GPC PUS


¿Quien realiza la GPC? - Grupo Multidisciplinario. -grupo formado por 4 MPSS, 1
- coordinador. pasante de estomatología.
- plan de trabajo y calendario. -coordinadora.
-tareas y funciones de cada
miembro determinadas previamente
Selección de la condición medica -se selecciona con base en los -selección debido a las variaciones
objeto de la guía. criterios descritos previamente. constantes en el manejo de los
pacientes.
-alto motivo de consulta en el área
clínica.
Amplitud de la guía. -enfocado a cierto apartado del -abarca los principales apartados de
padecimiento (prevención o dx o tx) la condición medica (dx, tx, pruebas
complementarias etc.)
A quien se dirige la guía -médicos y grupo de salud. -dirigida a los MPSS para que estos
-pacientes. la aplicaran en los pacientes.
Manejo de información. -búsqueda sistemática de evidencia. -búsqueda de información (artículos,
(artículos, estudios, libros) GPC ya existentes, NOM)
-clasificación de la evidencia.
-síntesis de la evidencia.
-integración de la evidencia.
Versión preeliminar de la guía. -revisión por comité de expertos. -se realizo presentación de avances
al grupo del PUS.
Opinión del comité externo -¿falta alguna información -no se realizo.
importante?
-¿esta de acuerdo con la búsqueda
bibliográfica?
-¿Qué cambios le realizaría a la
guía?
Versión definitiva de la guía -versión extensa. -versión extensa con algoritmos y
-versión breve. recomendaciones.
-versión para pacientes.
Diseminación a los usuarios. -distribución a médicos y pacientes -no hubo distribución.
para implementar en la practica
Evaluación. -se evaluara el impacto en la mejora -no se implemento.
en la calidad de la atención y de
resultados específicos (TA., glucemia
etc.)
checando unas preguntas
*esq estaba estudiando un rato
*pero me aburrí
*y me puse a ver unas fotos
*de una amiga
*q se casó
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*:-O
*k bien!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*jiji
*y tu
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ps haciendo las conclusiones+o(
¨`*~♪♫☺ dice:
*jiji
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ya viste mi trabajito?
¨`*~♪♫☺ dice:
*nop ya me lo enviaste?:$
*deja checo
*ayer ya no lo chequé
*ups
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*si, ya te lo mande
¨`*~♪♫☺ dice:
*ah ok
*deja checo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*oki
¨`*~♪♫☺ dice:
*oie pero al final vas a poner la bibliografía o lo vas a
dejar asi entre paréntesis
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ah!!!! jajajaja
*si, la voy a poner es k lo puse asi pa k no se me
olvidara de donde lo sake
¨`*~♪♫☺ dice:
*ahhh
*ok
*jajajajajaja
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*como lo ves
*k le falta o k???
*:'(
¨`*~♪♫☺ dice:
*si esta bien eso de las preguntas
*al inicio
*y tmb losTipos
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*de conclusion como cuanto hago?
*llevo 2 parrafos jajajaja
¨`*~♪♫☺ dice:
*mmm
*como una cuartilla
*la puedes poner desde el punto de vista de toda la
bibliografia que consusltaste
*osea como un resumen rápido
*y aparte
*desd el punto d vista tuyo como pasante
*y el beneficio
*de tener una guía
*en la consulta
*de primer nivel
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*el beneficio hacia el médico
*en cuanto a la calidad de la atencion
*certeza del diagnóstico
*tratamiento adecuado
*evolución
*control
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*si sabeees:-O
¨`*~♪♫☺ dice:
*y el beneficio en cuanto al paciente
*calidad de vida
*gastos
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*va k va
¨`*~♪♫☺ dice:
*riesgo de complicaciones
*y ya al final
*juntas las dos
*como final
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ah ok
*graciassss:D
¨`*~♪♫☺ dice:
*y ahi
*puedes
*meter lo del proyecto
*osea q los crónicos
*no solo es una enfermedad sino un padecimiento
*y ya juntando
*todo lo que consultaste
*de bibliografia
*puedes darle ese enfoque
*de una guia clinica para aplicarla a un PADECIMIENTO
crónico
*no solo a tratar enfermedades sino enfermos
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*eso se oye bien eh!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*ah y aparte
*si quieres echarle más choro
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*y krees k tendra k canbiarle el titulo al trabajo?

¨`*~♪♫☺ dice:
*puedes meter
*mmm
*pon un título atractivo
*que no solo se vea como una revision
*bibliografica
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*como SEXO GRATIS?
¨`*~♪♫☺ dice:
*sino como una critica
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*jajajajaja
¨`*~♪♫☺ dice:
*jajaja
*eso si le gustaría
*jajajaja
*pero referente a tu tema
*y te decía
*que si quieres más
*llegarle a dond le gusta
*jiji
*puedes meter un poco de etica
*lo que nos dio Alejandra
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*cual
¨`*~♪♫☺ dice:
*en lo del trato del paciente
*hace mucho
*eso lo puedes poner como introduccion
*o justificacion del pq hiciste ese trabajo
*neglig
*negligencia
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ah ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*etc etc
*y en la conclusion lo retomas
*que para una buena atención al paciente crónico en el
primer nivel de atención
*es necesario evitar la impericia
*ignorancia
*bla bla
*de aHi la importancia de ese trabajo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ashhhh es k tu si sabes!!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*entonces
*como que ligas todo lo dl proyecto
*q veíamos
*casos clínicos
*etica
*legal
*la importancia del paciente
*ya ves q dice q el paciente es lo más importante
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*siiii
¨`*~♪♫☺ dice:
*y q no hacer nada si no tienes un diagnóstico
*de aHi empiezas
*primero escuchar al paciente,
*tener los conocimientos
*tener un diagnóstico
*y con las guías
*un buen tratamiento
*para evitar
*el daño que se les hace
*por falta de preparacion en el médico
*y cosas éticas
*y luego tu conclusión
*asi masomenos
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*lo vas mezclando
*y asi ya tienes más conclusion
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*si ps si
¨`*~♪♫☺ dice:
*y al final le pones
*viva el proyecto urbano! jiji
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*jajajajaja
*oye pero tons krees k estaria mejor enfocarlo al
paciente k enfocarlo a lo k se hizo mal en la guia del
pus?
¨`*~♪♫☺ dice:
*no
*dejalo asi
*eso al principio
*y después justificas el pq
*es importante q se haga bien
*y lo puedes ir enfocano al paciente después
*como si estuvieras haciendo un análisis
*tu no propones al final algo?
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*oye seria mucho abusar si en lo k te mande me
escribes con rojo donde krees k estaria bien meter lo k
me dices y los cambios k harias?
*si propongo, pero esta medio teto jajajaja
*tengo seco el crebro!!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*jajaja
*jajaja
*mmm
*sería mucho
*si tu
*hicieras una guía clinica
*al final
*como propuesta
*o algo asi
*ah si
*lo leo y le voy poniendo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*:|
*mi papa me dijo lo mismo, k hiciera la guia bien
¨`*~♪♫☺ dice:
*esq sino queda un poco incompleto
*y asi como que refuerza
*lo que estas diciendo
*como q hablas con bases
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*pero ves k en el proceso de una guia, pasa por la
revision de expertos
*quien me la revisaria y asi?

¨`*~♪♫☺ dice:
*hay guías ya revisadas?
*osea los valores
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*si
¨`*~♪♫☺ dice:
*de ahi sacalos
*esos valores ya estan revisados por expertos
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ah ps si
¨`*~♪♫☺ dice:
*al final es una propuesta
*enfocado a todos los aspectos
*q se supone
*tiene que haber en una atención integral
*de un paciente en el primer nivel
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*pero la hago de HAS?
*es de lo k la hicimos en el pus
¨`*~♪♫☺ dice:
*si
*pero ya corregida
*con lo q tu revisaste
*en la bibliografía
*y todos los datos que pongas
*tienen q tener una muy buena bibliografía
*para q sea algo muy válido
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*y ya no meto la k hize en el pus
*?
¨`*~♪♫☺ dice:
*mmm no creo q sea importante
*pq ahi si se va a ver como atacando
*mejor enfócate en lo que tu encontraste q tiene q llevar
una guía clinica bien
*en eso
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*enfocarlo de acuerdo al objetivo del proyecto
*y en los beneficios que se obtienen de tener una guía
cerca del médico
*q le permita diagnosticar y tratar bien al paciente
*y al final tu propuesta
*y en que te basas
*de dond son los datos
*y el pq tu crees que esa guia está bien hecha
*osea explicando cada cosa
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*es como vender algo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*chalee!!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*dices el error
*o lo que está bien
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*yo si te la compro ehh!!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*de una guia
*jaja
*y después tienes que defender tu propuesta
*pero obvio
*no va a ser una copia
*e algo
*sino que tu vas a reunir varias
*con validez
*para adaptarlas específicamente
*a la comunidad del D.F
*de mesa de Hornos
*en el proyecto
*es ahi en dond entra tu creatividad
*y eso es lo que tienes que defender
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*:|
¨`*~♪♫☺ dice:
*diciendo el porque de lo que estas proponiendo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok
*oye , tons si me marcas con rojio?
*rojito
*y en el indice k crees k deberia de ir y asi?
¨`*~♪♫☺ dice:
*sip
*mm pues si metes esto
*hay que agregarle
*yo creo
*q una justificación
*después lo que tienes
*después una conclusión
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*despues de lo k tengo como intro?
¨`*~♪♫☺ dice:
*sip
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*antes de tu propuesta
*una conclusión previa
*osea como en fragmentos
*y despues tu propuesta
*y al final
*ya la conclusion total por asi decirlo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*:|
*ok ok hare lo mejor k pueda :|
¨`*~♪♫☺ dice:
*mira busca lo de ética
*haz tu propuesta
*pensando bien
*cada cosa que pongas
*pon cosas nuevas de ti
*que solo a ti se te ocurren de acuerdo a la necesidad
de tus pacientes
*o lo que tu viviste en el servicio social
*piensa el porque es importante tu trabajo
*eso va a ir en la justificación
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*caray!
¨`*~♪♫☺ dice:
*y cada que pongas algo nuevo en la propuesta
*anota el pq
*porq eso lo vas a poner en las conclusiones
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*ok
¨`*~♪♫☺ dice:
*y piensa en la importancia del paciente
*y lo que te salga
*escribelo
*eso puede caber en la justificación
*o en la conclusión final
*mientras
*veo
*lo que me mandaste
*y te marco con rojo
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*:D
*GRACIASSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
¨`*~♪♫☺ dice:
*de nada!
*y asi va a quedar super!!!!!
*bueno eso pienso
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*kñon!!!
¨`*~♪♫☺ dice:
*jiji
(*)(L)CHikitA VioLeNTa (L)(*) dice:
*si, yo kreo k si, el pex es hacerlo bien!! jajajaja
¨`*~♪♫☺ dice:
*jajaja
*yo creo q la clave está en dos cosas
*la bibliografía
*y en no culpar al paciente o ponerte como experta ya
sabes q eso le choca
*por eso manéjalo como una propuesta
*pero con bases
*que te hagan válido lo que dices
*mete lo que el mencionaba mucho los viernes
*y defiende tu propuesta al final
*y ya