SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Jauharul Mawahib

Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 05 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Ekonomi ( Universitas Terbuka )
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Dusun Tulung, Desa Karangan
Kecamatan Kepohbaru Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya :

1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UndangUndang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
3. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
4. Sanggup untuk tidak terikat dan/atau bekerja pada instansi
pemerintah/swasta lainnya dengan jam kerja yang sama, apabila
diangkat sebagai Perangkat Desa;
5. Sanggup bertempat tinggal di Desa/dusun bagi bakal calon Perangkat
Desa yang berdomisili di luar Desa/dusun;
6. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih;
Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat
Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Blora, 24 November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000
Jauharul Mawahib
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Jauharul Mawahib
2. Nomor KTP : 3522090512890005
3. Tempat lahir : Bojonegoro
4. Tanggal lahir/Umur : 05 Desember 1989
5. Jenis Kelamin : Laki - Laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nama Istri : Suci Lestari
10. Alamat Rumah : Ds. Beran Kec. Blora, Kab. Blora
a. Identitas Lain :
b. Tinggi Badan (cm) : 163 cm
c. Berat Badan (kg) : 55 Kg
d. Rambut : Tebal Lebat
e. Bentuk Muka : Oval
f. Warna Kulit : Sawo Matang
g. Ciri-ciri khas : Tinggi agak kurus
11. Hobby : Olahraga
12. Pendidikan :
MI Miftakhul Ulum lulus tahun 2003
MTS Miftakhul Ulum lulus tahun 2006
SMAN 1 Baureno lulus tahun 2009
Universitas Terbuka lulus tahun 2015
dst………

Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani

mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu
dan sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang - Undang
Hukum Pidana (Pasal 263).

Blora, 24 November 2021

Hormat Saya,

Jauharul Mawahib