Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X DENGAN DIAGNOSA


CVA INFARK DI RUANG INTERNA BOUGENFIL RUMAH SAKIT STRADA

Oleh :
Sely Febriandani Ichwanti
2112B1227

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
2021/2022
LAPORAN PENDAHULUAN

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI


1. Otak

Gambar 1.
Anatomi otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainsterm (batang otak), dan diensefalon
(Satyanegara, 1998).
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks
serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang
merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-
gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses
dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus
temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi
penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya
dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks
yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata,
pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat
refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk,
menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai
penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan
hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari
batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf
asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi
sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang
ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi
tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf
otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.

2. Nerveus Cranialis
a. Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
c. Nervus okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola
mata) menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk
melayani otot siliaris dan otot iris.
d. Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e. Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan
saraf otak besar, sarafnya yaitu :
1) Nervus oltamikus : sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian
depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola
mata.
2) Nervus maksilaris : sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir
atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3) Nervus mandibula : sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.
f. Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.
g. Nervus fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam
saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk
wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk
menghantarkan rasa pengecap.
h. Nervus auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan
dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
i. Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan
lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j. Nervus vagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru,
esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan
dalam abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.
k. Nervus asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
l. Nervus hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah.
Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
3. Sirkulasi Darah Otak

Gambar 2.
Anatomi Pembuluh Darah Otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi
oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi
oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dalam
rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem
anastomosis, yaitu sirkulus Willisi (Satyanegara, 1998).
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam
tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri
serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada
struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula
interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan
parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri
serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis
korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang
sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi
perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk
arteri basilaris, terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang
menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem
vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak
tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis,
aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-
venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus
duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena
ekstrakranial.
B. PENGERTIAN
CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke otak (Smeltzer, 2001:2131).
Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80%
stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik penyebab infark yang paling sering
terjadi, merupakan keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di dalam
arteri yang memperdarahi daerah otak tersebut (Kowalak, 2011:310).

C. ETIOLOGI
1. Trombosis serebral
Thrombosis pada arteri serebri yang memasok darah dalam otak atau
thrombosis pembuluh darah intracranial yang menyumbat aliran darah
(Kowalak, 2003:334). Thrombosis pembuluh darah besar dengan aliran
darah lambat adalah sebagian besar CVA ini sering berkaitan dengan lesi
aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di aorta karotis
interna atu yang kebih jarang, di pangakal arteria serebri media atau di taut
arteria vertebralis dan asilaris (Price, 2002:1114).
Keadaan yang menyebabkan thrombosis :
1) Arterosklerosis
Akibat mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
elastisitas dinding PD. Oklusi mendadak pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi pada polysitemia
Darah yang bertambah kental akan menyebabkan
viskositas/hematoksit meningkat dan melambatkan aliran darah
cerebral.
3) Arteritis (radang pada arteri)
Radang pada arteri temporalis yang dapat meyebabkan defisit non-
reversible fokal yang parah (kebutaan dan stroke) (Price, 2002:1116).
2. Emboli serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembulu darah otak oleh bekuan
darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang telepas dan menyumbat sistem arteri. emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini yang dapat menimbulkan emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Disease
(RHD)
2) Myokard infark
3) Atrial fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-
waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus
kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium (Muttaqin,
2008:128).
3. Hemoragik
Perdarahan intrakranal dan intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang
subarakhnoid atau di dalam jaringan otak sendiri yang terjadi karena
aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
sehingga otak membengkak, jaringannya tertekan mengakibatkan infark
otak, edema dan herniasi otak (Muttaqin, 2008: 128).
4. Gangguan aliran
Gejala Stroke dapat disebabkan oleh aliran darah ke otak yang tidak adekuat
karena penurunan tekanan darah (terutama penurunan perfusi ke otak) atau
akibat peningkatan viskositas darah karena sickle cell disease atau karena
penyakit hematologi seperti multiple myeloma dan polycythemia vera.
Dalam hal ini, trauma cerebral dapat timbul karena kerusakan sistem organ
lain (Cruz, 2013).
5. Oklusi arteri besar
Oklusi arteri besar biasanya diakibatkan oleh emboli yang berasal dari
serpihan artherosklerosis dari dalambiasanya mempengaruhi arteri carotis
atau bersumber dari jantung.sebagian kecil oklusi aretri besar terjadi karena
ulserasi plak dan trombosis (Cruz, 2013).
6. Watershed infarcts
Infark pada batas air dari pembuluh darah muncul pada area paling distal
dari arteri. Hal tersebut dipercaya merupakan penyebab sekunder dari
fenomena embolik atau disebabkan oleh hipoperfusi yang parah, antara lain
oklusi pada carotis dan hipotensi yang berkepanjangan (Cruz, 2013).

D. MANIFESTASI KLINIK
Secara umum tanda dan gejala dari stroke atau CVA berupa lemas mendadak di
daerah wajah, lengan atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh, gangguan
penglihatan seperti ganda atau kesulitan melihat pada salah satu atau kedua
mata, bingung mendadak, tersandung selagi berjalan, pusing bergoyang,
hilangnya keseimbangan atau koordinasi, nyeri kepala mendadak tanpa kausa
yang jelas (Price, 2005:1117).
Menurut Kowalak (2011), keluhan dan gejala umum stroke meliputi :
1) Kelemahan ekstremitas yang unilateral
2) Kesulitan bicara
3) Patirasi pada salah satu sisi tubuh
4) Sakit kepala
5) Gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis)
6) Rasa pening
7) Kecemasan (ansietas)
8) Perubahan tingkat kesadaran
Menurut Stillwell (2011), korelasi arteri serebri yang terkena stroke :
1) Arteri Carotis Interna
Parestesia kontralateral (sensasi abnormal) dan hemiparesis (kelemahan)
pada lengan, wajah dan tungkai. pada akhirnya terjadi hemiplegia
kontralateral komplit (paralisis) dan hemianesthesia (kehilangan sensasi).
Pandangan kabur atau berubah, hemionopsia (kehilangan sebagaian lapang
pandang), terjadi seranga kebutaan berulang pada mata ipsi lateral, disfasia
pada hemisfer dominan yang terkena.
2) Arteri Cerebri Anterior
Kebingungan, amnesia dan perubahan kepribadian, hemparesis, kontralateral
atau hemiplegia dengan penurunan atau kehilangan fungsi morik yang
kebigungan dan sering terjadi pada tungkai dari pada lengan. Kehilangan
fungsi sensorik pada kaki, tungkai dan kaki, ataksia(Inkoordinasi motorik),
gangguan gaya berjalan dan inkontinensia. timbulnya reflex primitif
(menggengam, menghisap) (Cruz,2013).
3) Arteri Cerebri Medial
Tingat kesadararan bervariasi dari kebingungan sampai koma, Hemiparesis,
kontralateral atau hemiplegia dengan penurunan atau kehilangan fungsi
motorik yang lebih sering terjadi pada wajah dan lengan dari pada tungkai.
Ganguan sensorik pada area yang sama dengan hemplegia. Afasia (ketidak
mampuan untuk mengekspresikan atau mengintepretasikan perkataan), atau
disfasia (gangguan bicara) pada hemisfer dominan yang terkena.
Hemianopsia homoning (kehilangan penglihatan pada sisi yang sama
dikedua lapang pandang), ketidakmampuan melirikkan mata ke sisi yang
paralisis.
4) Arteri Cerebri Posterior
Hemiplegia, kontralateral dengan kehilangan fungsi sensorik, kebingungan,
mempengaruhi memori, defisit kemampuan bicara reseptif pada hemisfer
dominan yang terkena, hemianopsia homonim. Pertanda dari stroke pada
sirkulasi posterior ialah defisit saraf kranial ipsilateral, bertolak belakang
dengan stroke anterior yang unilateral (Cruz, 2013).
5) Arteri Vertebrobasilaris
Pusing, vertigo, mual, ataksia dan sincope, gangguan penglihatan,
nistagmus, diplopia, defisit lapang pandang dan kebutaan. kebas dan paresis
(wajah, lidah, mulut, satu atau lebih ektrimitas), disfagia (ketidakmampuan
untuk menelan), dan disartria (kesulitan dalam artikulasi).
6) Lakunar Stroke
Stroke lakunar diakibatkan dari oklusi dari arteri kecil yang perforasi pada
area subcortikal yang dalam. Diameter infark biasanya 2-20 mm, biasanya
yang termasuk sindrom lakunar ialah murni motor, murni sensory, dan
stroke ataxic hemiparetic, infark lakunar tidak menyebabkan kerusakan
kognitif, memori, bicara atau tingkat kesadaran (Cruz,2013).

E. PATOFISIOLOGI
Iskemik stroke merupakan akibat dari oklusi vaskular sekunder dari
penyakit tromboembolik. Iskemia akibat hipoxia sel dan penipisan ATP pada
sel, tanpa ATP, terjadinya kegagalan pembentukan energi yang menyebabkan
kegagalan mempertahankan gradien ionik dan depolarisasi sel. Ion Na dan Ca
yang tidak dapat masuk dan perpindahan dari air ke dalam sel, terjadi edema
sitotoksis.
Ischemic core and penumbra
Oklusi vaskular akut menghasilkan iskemia yang berbeda pada regio
yang berbeda. Kuantitas aliran darah terjadi jika ada volume residual di sumber
arteri utama dan suplai kolateral.
Area otak dengan aliran serebral yang lebih rendah dari 10ml/100gr
jaringan/minimal secara kolektif sebagai inti, dan sel-sel ini diduga mati dalam
beberapa menit dari onset stroke
id En id UTF-8 _m
Zona penurunan perfusi marginal (CBF <25ml/100gr jaringan) secara bersama
disebut iskemik penumbra. Jaringan di penumbra dapat bertahan hidup selama
beberapa jam karena perfusi jaringan marjinal.
Iskemik Cascade
Pada tingkat seluler, iskemic neuron menjadi terdepolarisasi sebagai
ATP, ATP habis dan membran ion dan sistem transport menjadi rusak. Hasil
dari masuknya kalsium menyebabkan pelepasan neurotransmitter, termasuk
sejumlah glutamat dan akan berubah mengaktivasi N -methyl-D-aspartate
(NMDA) dan reseptor exitasi lainnya di neuron lainnya. Neuron ini kemudian
berdepolarisasi, lebih lanjut, menyebabkan masuknya kalsium lebih lanjut,
menyebabkan pelepasan glutamat lebih lanjut dan pengerasan lokal dari awal
ischemic. Masuknya sejumlah kalsium yang besar juga mengaktifkan berbagai
macam degradasi enzim yang menyebabkan destruksi membran sel dan struktur
esensial neuron lainnya. Radikal bebas, asam arachidonat, nictic oxide timbul
dari proses ini yang mengakibatkan kerusakan neuron lebih lanjut.
Iskemia secara langsung juga merupakan hasil dari disfungsi serebral
vaskuler dengan kerusakan sawar darah otak yang timbul dalam 4-6 jam setelah
infark. Mengikuti rusaknya sawar darah otak, protein dan air keluar ke
ekstravaskuler. Edema vasogenic memperbesar ukuran edema otak dan efek
masa yang puncaknya dalam 3-5 hari dan berubah selama beberapa minggu
berikutnya dengan reabsorbsi air dan protein.
Dalam waktu beberapa jam hingga beberapa hari setelah stroke, gen
spesifik aktif yang mengarah pada membentuk formasi sitokin dan faktor lain,
karena inflamasi yang lebih lanjut dan mikrosirkulasi.
Penggabungan dengan inti infarcted, biasanya terjadi beberapa jam
setelah onset stroke. Akibat infark terjadi kematian astrosit serta mendukung
oligodendroglia dan mikrogliasel. Jaringan yang infark akhirnya mengalami
pencairan nekrosis yang dilepaskan oleh makrofag dengan peningkatan
kehilangan volume parenkim. Evolusi dari perubahan kronis ini kemungkinan
terlihat setelah beberapaminggu hinggabeberapa bulan setelah infark.
Transformasi hemoragik ke stroke iskemik
Kemungkinan perubahan hemoragic termasuk reperfusi jaringan yang
iskemik, baik dari rekanalisasi dari pembuluh yang tersumbat atau dari suplai
darah kolateral pada jaringan yang iskemik atau gangguan dari sawar darah otak.
Dengan adanya gangguan dari sawar darah otak, sel darah merah ekstravasasi
dari pembuluh darah kapiler yang lemah menghasilkan perdarahan petekial atau
frank intraparenchymal hematoma (Cruz,2013).
F. WOC

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
Pada pasien stroke pada umumnya mengalami tingkat kesadaran seperti
somnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS kurang
dari 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat proses pemulihan
terjadi peningkatan kesadaran letargi sampai komposmentis dengan GCS
13-15.
2. Tanda – tanda vital
Pada pasien stroke hemoragic yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi
sering terjadi peningkatan darah kurang lebih 180/80 mmHg
a) Nadi normal
b) Pernafasan normal
c) Suhu dalam batas normal
3. Head toe toe
a) Rambut : tidak ada tanda – tanda abnormal
b) Wajah : Biasanya terdapat belpasi, wajah pucat dan tidak simetris namun
banyak juga pasien cva yang tidak mengalami kelumpuhan pada saraf
wajah
c) Mata : JIka HB menurun dapat terjadi Anemis
d) Hidung : Tidak ada tanda tanda abnormal
e) Mulut dan gigi : Pada umumnya pasien stroke terdapat masalah pada
mulut yaitu terjadi belpasi bahkan kekakuan otot pada mulut, lidah kotor,
serta mukosa bibir kering, namun banyak juga ditemui pada kasus cva
hemoregik maupun infark pasien tidak mengalami gangguan pada otot
atau saraf mulut.
f) Telinga : tidak ada tanda – tanda abnormal
g) Leher : Biasanya sebagian kasus CVA penderita CVA mengalami
kekakuan pada leher
h) Thorax dan paru :
1) Paru :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat barrel chest, pigeon
chest dan funnel chest
Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri
sama Perkusi : sonor
Auskultasi : vasikuler. Namun kadang terdengar ronchi jika pasien
mengalami penurunan kesadaran yang cukup lama
i) Jantung
Inspeksi : ictus coedis tidak nampak
Palpasi : teraba ictus cordis di ics 5 mid claviculasinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal
j) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak terdapat asites
Auskultasi : bising usus dalam rentang
normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada hepar
Perkusi : timphany
k) Ekstremitas
Pada penderita CVA umumnya mengalami kelamahan baik ekstremitas
atas maupun bawah yaitu hemiplegidan hemiparese. Paralisis dan
kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
1. Tingkat kesadaran
Pada kasus CVA pada fase rehabilitasi atau setelah fase akut tingkat
kesadaran pasien CVA adalah composmentis, dengan GCS pada
kondisi pasien ini adalah E : 4, V : 5, M : 6
2. Tanda – tanda perangsangan otak
Adakah tanda-tanda seperti kejang, nyeri kepala, kaku kuduk yang
diakibatkan oleh ketidaknormalan sistem persyarafan pada otak.
3. Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pada pasien CVA biasanya akan timbul berbagai
kondisi yang menunjukkan adanya keabnormalan pada fungsi
sensorik seperti, jika dilakukan rabaan atau rangsang nyeri pada
bagian tertentu penderita stroke tidak merasakan adanya rangsang
nyeri tersebut, Kesemutan, dan Gangguan dalam keseimbangan.
Bahkan tidak jarang yang tidak dapat merasakan posisi dan gerakan
bagian tubuh.
4. Fungsi motorik
5. Banyak ditemukan berbagai kondisi pada pasien penderita CVA
meliputi, kelemahan otot, gangguan menelan dan gangguan bicara.
6. Refleks
 Refleks fisiologis
Refleks fisiologis merupakan reflek yang terdapat pada
orang dengan kondisi persyarafan yang normal, pemeriksaan
reflek fisiologis merupakan satu kesatuan dengan
pemeriksaan neurologi lainnya (Irfan, 2010).
a) Refleks BICEPS : tanda-tanda abnormalnya hasil
pemeriksaan reflex biceps pada pasien CVA jika saat
dilakukannya pemeriksaan refleks dengan cara
mengetukkan hummer pada tendon m.biceps brachii
tidak terjadi fleksi lengan pada siku. Hal ini bisa terjadi
pada salah satu sisi tubuh ekstremitas kanan maupun kiri.
b) Refleks triceps dilakuan dengan cara mengetukkan
refleks hummer ke tendon otot triceps jika pasien dalam
keadaan normal maka respon saat dilakukannya
pemeriksaan akan menunjukkan ekstensi lengan bawah
pada sendi siku.
c) Refleks patella dilakukan dengan cara mengetukkan
reflek hummer pada tendon patella jika keadaan normal
maka hasilnya adalah ekstensi tungkai bawah karena
kontraksi m.quadriceps femoris, begitupun sebaliknya
jika hasilnya tidak terjadi ekstensi pada tungkai bawah
maka bisa dikatakan sistem saraf terganggu.
 Refleks patologis
Refleks patologis merupakan reflek yang terjadi karena
adanya gangguan atau kerusakan pada sistem saraf pusat.
Macam - macam pemeriksaan reflek patologis :
a) Refleks babinsky dilakukan dengan cara menggoreskan
bagian reflek hummer yang sedikit lancip di telapak kaki
bagian lateral dari posterior ke anterior. Hasil yang
positif apabila terdapat gerakan Dorsofleksi ibu jari kaki
dan pengembangan jari kaki lainnya.
b) Refleks gordon yaitu memberikan penekanan pada otot
betis amati ada tidaknya gerakan Dorsofleksi pada ibu
jari kaki, disertai dengan mekarnya (fanning) jari-jari
kaki lainnya.
c) Refleks chaddok yaitu penggoresan kulit dosrsum pedis
bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke
anterior. Hasilnya positif apabila ditandai dengan
pengembangan jari-jari kaki dan ibu jari terjadi
dorsofleksi.
7. Pemeriksaan saraf kranial
a) Nervus I (Olfactorius)
Olfactorius adalah fungsi penciuman, pemeriksaan pada nervus
olfactorius dilakukan dengan cara pasien disuruh menutup mata
dan diminta mencium bau-bauan seperti teh, kopi, cuka dan
lain-lain. Dilakukan untuk melihat apakah fungsi penciuman
masih berfungsi dengan baik. Pada kasus CVA jarang ditemui
gangguan pada fungsi penciuman.
b) Nervus II (Optikus)
Fungsi dari Nervus optikus adalah lapang pandang tes lapang
pandang dapat dilakukan dengan cara menutup salah satu mata
pasien secara bergaantian dengan melihat objek yang di pegang
maupun digerakkan oleh pemeriksa pada kasus CVA sebagian
pasien dapat kehilangan setengah lapang pandang pada sisi
visual dimana yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis.
c) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abdusen)
Fungsi dari pemeriksaan nervus III, IV, VI adalah melihat fungsi
koordinasi pada gerakan mata dan kontriksi pupil mata, dengan
cara menggunakan senter untuk melihat reakaksi pupil terhadap
cahaya. Pada kasus CVA jarang ditemukan tanda- tanda
abnormal pada reflek pupil penderita.
d) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi dari nervus trigeminus adalah fungsi sensasi seperti
reflek kornea, yang dilakukan dengan mengusap bagian kelopak
mata adakah reaksi seperti mengedip secara langsung. Selain
fungsi sensasi nervus trigeminus juga sebagai fungsi motorik
yaitu dengan cara menyuruh klien untuk mengunyah dan di
lakukan palpasi pada otot temporal dan massester. Pada kasus
CVA banyak pasien yang masih bisa mengunyah meskipun
perlahan-lahan.
e) Nervus VII (Facialis)
Fungsi motorik yaitu menyuruh pasien untuk tersenyum,
mengerutkan dahi. Sebagian bersar pasien CVA yang tidak
mengalami kelumpuhan pada saraf wajah umunya bisa
melakukan.
f) Nerfus VIII (Vestibulokoklearis)
Untuk mengkaji pendengaran pasien dengan cara menutup satu
telinga dan berbisik atau menggerakkan jari secara bergantian.
Juga digunakan untuk memeriksa keseimbangan.
g) Nervus IX dan X (Glosofaringeal dan Vagus)
Fungsi dari nervus tersebut berguna untuk menginervasi otot
untuk berbicara dan menelan yang terjadi akibat dari kekakuan
pada otot akibat dari paralisis dan ada juga pasien yang tidak
mengalami gangguan (Irfan, 2010).
h) Nervus XI (Accesscories)
Merupakan saraf gabungan, dengan cara melakukan tes pada
otot trapezius yaitu dengan cara menyuruh klien menangkat
bahu dan pemeriksa berusaha menahan. Kasus CVA
menyebabkan klien mengalami kelemahan pada ekstremitas.
Hasil dari pemeriksaan Nervus XI menunjukkan klien tidak
dapat mengangkat bahu, tetapi masih ada bagian yang
ekstremitas yang tidak mengalami kelumpuhan dapat
menggerakkan dan menahan tekanan pemeriksa.
i) Nervus XXI (Hypoglosus)
Berguna untuk mengkaji gerakan lidah saat berbicara dengan
melakukan tes meminta pasien untuk menggerakkan lidahnya.
Pada sebagian penderita CVA dapat dilakukan pengetesan dan
memingkinkan pasien dapat mengikuti perintah untuk
menggerakkan lidahnya kekanan dan kekiri, namun banyak juga
pasien yang mengalami gangguan pada lidahnya yang
mengakibatkan pasien tidak dapat menggerakkan lidahnya
(Irfan, 2010).
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Arif Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
ialah sebagai berikut :
1. Angio Serebri
Membantu menentukan penyebab dari CVA secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemika, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
3. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
5. EKG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impus listrik dalam jaringan
otak.
6. Pemeriksaan Laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin.
3) Pemeriksaan kimia darah: pada CVA akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
4) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

I. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN NON-MEDIS


1. Penatalaksanaan umum CVA fase akut :
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral bila di sertai
dengan muntah.
b. Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter/menit.
c. Memasang kateter untuk jalan buang air kecil.
d. Kontrol tekanan darah pertahankan dalam kondisi stabil dan normal
2. Penatalksanaan setelah fase akut :
a. Berikan nutrisi per oral setelah tes fungsi menelan baik. Bila terdapat
gangguan menelan atau pasien mengalami penurunan kasadaran
menurun, anjurkan pasang NGT.
b. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi. Boleh
dimulai latihan mobilisasi bila kondisi hemodinamik stabil atau pada fase
rehabilitasi.
3. Penatalaksanaan medis :
a. Obatantihipertensi. Pada penderita stroke baru, biasanya tekanan darah
tidak diturunkan terlalu rendah untuk menjaga suplai darah ke otak
b. Anti platelet Untuk mencegah pembekuan darah, digunakan obat
antiplatelet, seperti aspirin.
c. AntikoagulanUntuk mencegah pembekuan darah, pasien dapat diberikan
obat-obatan antikoagulan, seperti heparin yang bekerja dengan cara
mengubah komposisi faktor pembekuan dalam darah. Obat antikoagulan
biasanya diberikan pada penderita stroke dengan gangguan irama jantung
4. Penatalaksanaan khusus / komplikasi
a. Antasi kejang
b. Atasi tekanan intrakranial yang meninggi dengan manitol, gliserol,
furosemid, intubasi, steroid dan lain-lain
c. Atasi dekompresi
d. Untuk penatalaksanaan faktor resiko
1. Atasi hiperternsi
2. Atasi hiperglikemia
3. Atasi hiperurisemia
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
Jln. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

Nama Mahasiswa : Sely Febriandani


Ichwanti NIM : 2112B1227

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Tanggal MRS : 25-11-2021 Jam Masuk : 09.00
Tanggal Pengkajian : 25-11-2021 No. RM :-
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : CVA infark
Hari rawat ke :-

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. X
2. Umur 66
3. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Kediri
8. Sumber Biaya :-

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: pasien mengatakan merasa sesak dan ekstrsmitas kiri lemah sejak tangga 24 November 2021.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Alasan masuk RS : pasien jatuh dari tempat tidur, kepala terbentur, kemudian ekstremitas kiri lemah, pasien merasa
sesak, kesadaran menurun.
………………………………………………………………………………...................................................................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak


- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Ya tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :

: laki - laki
: perempuan
: pasien
X : meninggal

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Tanda tanda vital
S : 36,2°C N : 102x/mnt T : 150/100 mmHg RR : 29x/mnt
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)


a. RR: 29x/mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

k. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
l. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD : 150/100 mmHg
b. N : 102x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: -
g. CRT...............detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR :-
m. ECG & Interpretasinya: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain : -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)


a. GCS : 2-2-5
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
P :-
Q :-
R:-
S :-
T:-
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 11 Jam/Hari Gangguan tidur : -
j. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)


a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 800/24 jam

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
Warna : kuning jernih
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
k. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 cm BB : 50 kg
b. IMT : 19,5 Interpretasi :-
c. Mulut: bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik: 15 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 24 November 2021
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 2 x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: -
p. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri tidak


ya P : -
Q :-
R :-
S :-
T :-
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain-lain : -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri ya tidak


P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar:
-
f. Lain-lain : -

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak


d. Kelainan tulang belakang: tidak
ya Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM :-

o. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen


a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 17
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna
c. Pitting edema: - grade: -

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
d. Ekskoriasis ya tidak
e. Psoriasis: : ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin


a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis :-
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman : -
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki : -
- Jari kaki :-
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI : -
g. Lain-lain: -
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Gambaran diri : pasien berharap cepet sembuh, pasien sangat sedih jika salah satu bagian tubuhnya hilang.
Identitas : pasien berstatus sebagai ayah dan anak di dalam keluarga.
Peran : pasien mengatakan sudah dihargai sebagai anak dan ayah, pasien mengatakan mampu melakukan tugasnya
sebagai ayah dan anak.
Ideal diri : pasien mengatakan ingin kembali beraktivitas seperti biasanya, keluarga pasien selalu mendukung dalam
proses kesembuhannya.

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya


Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: -
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain: -
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan :

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
Pasien mandi 2x/hari menggunakan sabun.
Oral hygiene 2x/hari setiap pagi dan sore
hari. Cuci rambut 1x/hari menggunakan
sampo.
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)


Pemeriksaan diagnostik : neutropil 75, limfosit 19.4
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

TERAPI
Citicolin 2x500 mg, tyarit 1x200 mg
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

DATA TAMBAHAN LAIN :


................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Kediri, 25 November 2021

(Sely Febriandani Ichwanti)

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Kamis/25- DS : pasien mengatakan Ketoasidosis Pola nafas tidak efektif
11- mengeluh sesak ↓
2021/10.00 DO : Asidosis metabolisme
- KU : somnolen ↓
- Pasien merasa sesak CO2 meningkat
- TD : 150/100 mmHg ↓
- N : 102x/mnt pCO2 meningkat
- S : 36,2°C

- RR : 29x/mnt Nafas cepat dangkal

Pola nafas tidak efektif

Kamis/25- DS : pasien mengatakan Hambatan mobilitas


11- mengeluh tangan dan kaki Mobilisasi fisik
2021/10.00 kiri mengalami kelemahan ↓
DO : Kehilangan daya otot
- KU : somnolen ↓
- Kesadaran menurun Penurunan otot
- Tangan dan kaki kiri ↓
lemah Perubahan sistem
- TD : 150/100 mmHg muskuloskeletal
- N : 102x/mnt ↓
- S : 36,2°C Hambatan mobilitas fisik
- RR : 29x/mnt

Kamis/25- DS : - Resiko cidera jatuh


11-2021 DO : Pasien jatuh dari tempat
- Pasien jatuh dari tempat tidur
tidur ↓
- Kesadaran menurun Ketegangan otot

Resiko cidera jatuh

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 25 November 2021


1. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot (kerusakan neuron)

3. Resiko cidera jatuh b/d ketidakamanan

transportasi 4.

5.

6.

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC


No. Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1. Kamis/2 Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas :
5-11- hiperventilasi keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Berikan oksigen yang cukup
2021/10. pasien dapat bernafas dengan normal 2. Monitor respirasi dan status O2
00 dan tidak sesak lagi dengan memenuhi 3. Monitor pola nafas
kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Pola nafas membaik 5. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi
- Ttv rentang normal

2. Kamis/2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Perawatan tirah baring :
5-11- b/d penurunan kekuatan keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Posisikan pasien pada posisi tubuh yang tepat
2021/10. otot (kerusakan neuron) mencapai mobility level dengan 2. Pastikan linen bersih, kering dan tidak kotor
00 kriteria hasil : 3. Gunakan sideralis jika diperlukan
- Skala kekuatan otot bertambah 4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali sesuai jadwal yang telah
5 5 ditentukan
Mengajarkan aktivitas/latihan yang ditentukan :
5 5 1. Ajarkan pasien aktivitas apa yang diperbolehkan sesuai kondisi pasien
- Mampu melakukan aktivitas 2. Ajarkan pasien bagaimana cara peregangan sebelum dan setelah
mandiri beraktivitas
- Tangan sebelah kiri dapat 3. Ajarkan pasien bagaimana cara pemanasan dan pendinginan sebelum dan
digerakkan secara bertahap setelah beraktivitas

3. Kamis/2 Resiko cidera jatuh b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen keselamatan lingkungan :
5-11- ketidakamanan keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (misalnya kondisi fisik, fungsi
2021/10. transportasi tingkat cedera menurun dengan baik kognitif, dan riwayat perilaku)
00 dengan kriteria hasil : 2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
- Kejadian cidera menurun 3. Gunakan perangkat pelindung (misalnya pengekangan fisik, rel samping,
- Ketegangan otot menurun pintu terkunci, pagar)
- Ttv normal 4. Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
5. Lakukan program skrining bahaya lingkungan (misalnya timbal)

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No
Tgl/ . Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Kamis/ 1. 10.00 1. Memberikan pasien oksigen yang cukup 10.00 S : pasien mengatakan mengeluh sesak,
25-11- 2. Memonitor respirasi dan status O2 memposisikan pasien dengan posisi semi fowler
2021/pa 3. Memonitor pola nafas O : pasien tampak pola nafasnya sudah mulai
gi 4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi membaik
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi A : pola nafas tidak efektif
P : dilanjutkan intervensi kepada pasien dan beri
motivasi

Kamis/ 2. 10.00 1. Mengajarkan pasien aktivitas apa yang diperbolehkan 10.00 S : pasien mengatakan sudah melakukan gerakan
25-11- sesuai kondisi pasien ROM sedikit pada waktu pagi hari, pasien
2021/pa 2. Mengajarkan pasien bagaimana cara peregangan sebelum mengatakan susah berjalan tanpa pegangan
gi dan setelah beraktivitas O : pasien tampak berpegangan saat berjalan,
3. Mengajarkan pasien bagaimana cara pemanasan dan pasien memiliki nilai resiko tinggi jatuh
pendinginan sebelum dan setelah beraktivitas A : hambatan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi kepada pasien dan beri
motivasi
10.00
Kamis/ 3. Manajemen keselamatan lingkungan 10.00
25-11- Observasi : S : pasien mengatakan bila beliau sudah tua dan
2021/pa 1. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan (misalnya akan tetap berhati hati
gi kondisi, fungsi, kognitif dan riwayat perilaku) O : lingkungan pasien bersih dan rapi dari benda-
2. Memonitor perubahan status keselamatan lingkungan benda yang menyebabkan cidera
3. Menggunakan perangkat pelindung (misalnya A : resiko cidera jatuh
pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar) P : lanjutkan intervensi kepada pasien dan motivasi
4. Melakukan program skrining bahaya lingkungan (misalnya untuk tetap berhati-hati dalam melakukan aktivitas
timbal)

IIK STRADA INDONESIA


www.iik-strada.ac.id
IIK STRADA INDONESIA
www.iik-strada.ac.id
IIK STRADA INDONESIA
www.iik-strada.ac.id