KLINIK KIMIA FARMA 378

Jl. Pangeran Diponegoro No.68, Pelabuhan,

Kec. Samarinda Kota, Kota Samarinda,
Kalimantan Timur 75112

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN VAKSINASI & RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Nomor : 221/KM378/SW-A/II/2021
Keterangan : -
Lampiran : 1 (satu) lamp. Daftar Nama

Kepada,
Yth. Pimpinan UPTD. Tekkom
Provinsi Kal-tim
Di –
Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter umum pada Klinik Kimia Farma 378
menyatakan Telah dilaksanakan Vaksinasi dan SWAB Antigen kepada 23 Anggota Tim
Koordinator dan tim Distribusi untuk kegiatan Data siswa di Kalimantan Timur pada tanggal
12 Januari 2021 dengan hasil :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2-Ag Positive Ag* / Negative Ag* Negative Ag*

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab ini dapat
dipergunakan untuk menegakkan diagnosis COVID-19. Hasil Pemeriksaan ini tidak akan
berlaku setelah 14 Hari tanggal Pemeriksaan.

Samarinda, 14 Januari 2021

dr. Bambang Laksono, Sp.PD

 KLINIK KIMIA FARMA 378
Jl. Pangeran Diponegoro No.68, Pelabuhan,
Kec. Samarinda Kota, Kota Samarinda,
Kalimantan Timur 75112

Lampiran :
Nama-nama yang telah melakukan pemeriksaan Rapid Test

N Nama Jenis Pemeriksaan Hasil

o
1 Joe handri SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
2 Reza Syahputra SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
3 Yulia Khasanah SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
4 Febrianto Tri Prabowo SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
5 Hijrah Saputra SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
6 Muhammad Ghozy Mubarraq SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
7 Bayu Arismanto SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
8 Dody Kurniawan SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
9 Rahmawati SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
10 Bella Oktrillia SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
11 Angel Maulida Putri SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
12 Ammar Maruf SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
13 Halimah Sa’adiyah SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
14 Yudi Kirun SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
15 Reza Kurnia SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
16 Rizki Amalia SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
17 Ahmad Budi Santoso SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
18 Muhammad Rifaat SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
19 Juwita Anggreni SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
20 Khafid Buke Arswita SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
21 Razzaq Wisanggeni SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
22 Satya Nugraha SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
23 Arif Rahman Hakim SARS-CoV-2-Ag Negative Ag*
 KLINIK KIMIA FARMA 378
Jl. Pangeran Diponegoro No.68, Pelabuhan,
Kec. Samarinda Kota, Kota Samarinda,
Kalimantan Timur 75112

KUITANSI No : 12000564

Sudah Terima dari : Tn. Reza Syahputra

Banyaknya Uang : Delapan Belas Juta Rupiah ,-
Untuk Pembayaran : Pemeriksaan SWAB Antigen 23 Orang pada tanggal 12
Januari 2021 di Klinik Kimia Farma 378

KLINIK KIMIA FARMA 378