SURAT PERMINTAAN BERHENTI

BERLANGGANAN LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. NAILUR RIZQI RAMADHANI

ALAMAT LENGKAP (BESERTA PATOKAN LOKASI/ ANCER-ANCER): DUSUN KRASAK RT 05 RW 04
Alamat : PANCAKARYA KECAMATAN AJUNG KABUPATEN JEMBER, JAWA TIMUR (LAPANGAN PANCAKARYA MASUK
KE BARAT DAN ADA JEMBATAN SEBELEHNYA JEMBATAN)
Tipe Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3509172910030001

(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN)

Bertindak untuk dan atas nama:

Nama* : MUDAKIR

Alamat* : JEMBER, AJUNG, SEMERU AJUNG, 55

Tipe Identitas* :

Nomor Identitas* :

Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut:

Nomor Layanan : 152501221683

DRAFT
Atas Nama : MUDAKIR

Alamat : JEMBER, AJUNG, SEMERU AJUNG, 55

MENYATAKAN

BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini
mengajukan permintaan mutasi Layanan IndiHome, sebagai berikut:

Jenis Permohonan : Cabut Layanan

Nama Transaksi : Cabut Layanan

Keterangan : PINDAH KE PROVIDER LAIN

Informasi Tambahan:

1 Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini.
Surat Permintaan Berhenti Berlangganan Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak
2
Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.
3 PELANGGAN wajib mengembalikan perangkat CPE milik PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk.
PELANGGAN Bersedia membayar uang jaminan berhenti berlangganan untuk pemakaian bulan berjalan dan tagihan bulan sebelumnya jika
4
ada.

JEMBER, 05 Pebruari 2022

Penanggung Jawab Telkom Pelanggan

HARRY PRIBADI MOH. NAILUR RIZQI RAMADHANI

 PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA
Tbk
LAMPIRAN
Witel : WITEL JEMBER
Regional : REGIONAL 5

KARTU IDENTITAS

FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS

DRAFT