Model DA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : SUGIYANTO, S.Pd.SD
2 NIP : 19630520 198606 1 002
3 Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 20 Mei 1963
4 Jenis Kelamin : Laki - Laki
5 Agama : Islam
6 Status Kepegawaian : PNS
7 Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala SD Negeri Karanganyar 02
8 Pangkat/Golongan : Pembina Tk I/ IV b
9 Pada Instansi Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Lumajang
10 Masa Kerja Golongan : 28 Th 00 Bulan masa kerja tambahan 0 Th 08 Bl
Kerja Seluruhnya 28 Th 08 Bulan
11 Di Gaji menurut : PP. 15 tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 4.898.100,-
12 Alamat/Tempat Tinggal : Penggung Lor RT 14 RW 007 Desa. Sidorejo Kec. Yosowilangun Kab. Lum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a Di samping jabatan utama tersebut , bekerja sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebulan sebesar Rp. - Sebulan
b Mempunyai pensiun janda / duda Rp. - Sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Keterangan
No Nama istri/suami/anak tanggungan Pekerjaan/sekolah (AK, AT, AA)
Kelahiran Umur Perkawinan
1 Misringah 5/5/1968 12/1/1989 Tidak Bekerja Isteri

d. Jumlah Anak seluruhnya : (Yang menjadi tangungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan peng-
hasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Lumajang,2 Januari 2020

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan
SDN Karanganyar 02

SUGIYANTO,S.Pd.SD Drs. DODIK

NIP. 19630520 198606 1 002 0
Catatan
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 Model DA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : NURYADI, S. Pd NIP. 19680407 200501 1 013
2 Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 7 April 1968
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional/Guru SD
7 Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II d
8 Pada Instansi Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Lumajang
9 Masa Kerja Golongan : 17 Th 06 Bulan masa kerja tambahan 01 Th 08 Bl
Kerja Seluruhnya 19 Th 02 Bulan
10 Di Gaji menurut : PP. 30 tahun 2015 dengan gaji pokok Rp 2.838.900,-
11 Alamat/Tempat Tinggal : Rt. 11 Rw. 03 Ds. Karanganyar Kec. Yosowilangun
Kab. Lumajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a Di samping jabatan utama tersebut , bekerja sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebulan sebesar Rp. - Sebulan
b Mempunyai pensiun janda / duda Rp. - Sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Keterangan (AK,
No Nama istri/suami/anak tanggungan Pekerjaan/sekolah
Kelahiran Umur Perkawinan AT, AA)
1 ERNI MURTINIS 3/5/1970 11/22/1990 swasta Isteri
2 FREDYS JUNIANTO NURY 6/26/2001 Pelajar AK
3 PRISMA NOVIA NURY 4/22/2011 Pelajar AK

d. Jumlah Anak seluruhnya : 3 (Yang menjadi tangungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan peng-
hasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

#REF!
#REF!
#REF!
#REF! Yang menerangkan
 #REF! NURYADI, S. Pd
#REF! NIP. 19680407 200501 1 013

Catatan
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 Model DA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : DWI YUNTARI NIP. 19810920 201406 2 001
2 Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 20 September 1981
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional/Guru SD
7 Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II a
8 Pada Instansi Dep/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Lumajang
9 Masa Kerja Golongan : 09 Th 09 Bln masa kerja tambahan 01 Th 07 Bln
Kerja Seluruhnya 11 Th 04 Bln
10 Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.284.400 = 1.827.520,-
11 Alamat/Tempat Tinggal : Rt. 018 Rw. 005 Ds. Yosowilangun Lor Kec. Yosowilangun
Kab. Lumajang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a Di samping jabatan utama tersebut , bekerja sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebulan sebesar Rp. - Sebulan
b Mempunyai pensiun janda / duda Rp. - Sebulan
c Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Keterangan (AK,
No Nama istri/suami/anak tanggungan Pekerjaan/sekolah
Kelahiran Umur Perkawinan AT, AA)
1 SUMARYONO 2/25/1978 8/16/2007 Wiraswasta Suami
2 JUAN AUBIN FAIRUZ 11/14/2009 Pelajar (TK) AK
3 AZKA NAILUL NABHAAN 6/12/2015 Belum Sekolah AK

d. Jumlah Anak seluruhnya : 2 (Yang menjadi tangungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan peng-
hasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lumajang, 18 September 2015

#REF!
#REF!
#REF! Yang menerangkan
 #REF! DWI YUNTARI
#REF! NIP. 19810920 201406 2 001

Catatan
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat