‘YAYASAN DAARUT TARBIVAH UMMAH KALISAT SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) fr ” HARAPAN PELANGI O} ‘ite Notars an Rosman Irwan Rostan SH, MKn'No.71. Tl 24September 2020 ———— sex eect Mama I. talsat Mayan T.O7/RW10 Desa lgshwero,Tep. 085 746565021 Danni Trkigah ARAPANPELANGL Kecamatan Kalisat - Kabupaten Jember 68193 UMMAM KALISAT ‘Nomor Sk Kemenkumham: AHU-0022276 AH 01.12 Tahun 2020 NPWP : 4.078, 698.2-626,000 Nomor _: 001/SLB.HP/1/2022 Jember, 03 Januari 2022 Lampiran + 1 (Bendel) Proposal Sifat + Sangat Penting Perihal _: Permohonan Ijin Pendirian Sekolah Kepada Yth. Kepala Cabang Dinas Provinsi Jawa Timur Wilayah Jember di Jember Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mengajukan izin pendirian Sekolah Luar Biasa (SLB) Harapan Pelangi dengan persyaratan sebagai berikut Nama Sekolah Sekolah Luar Biasa (SLB) Harapan Pelangi Alamat Sekolah _= JI. Kalisat Mayang Desa Glagahwero, Kec. Kalisat — Jember Tahun berdiri 2017 ‘Nama Yayasan ‘Yayasan Daarut Tarbiyah Ummah Kalisat Sebagai perlengkapan bersama ini kami lampirkan 1. Surat Permohonan Ijin Pendirian Sekolah 2. Foto copy akte notaries yayasan/AD/ART 3. Foto copy SK Menkumham 4, Foto copy akte tanah 5. IMB (Ijin Mendirikan Bangunan) 6. Susunan Pengurus yayasan/organisasi/ lembaga penyelenggara pendidikan 7. Identitas dan Alamat Lembaga yang akan didirikan 8, Daftar fasilitas/sarana prasarana yang dimiliki 9. Program Kerja : Jangka panjang, menengah dan pendek 10. Surat Keputusan pendirian Lembaga dari yayasan/organisasi/ lembaga penyelenggara pendidikan 11, Daftar Guru dan Kepala SLB Harapan Pelangi 12, Foto copy ijasalvSTTB Guru dan Kepala SLB Harapan Pelangi 13, Surat Keputusan pengangkatan Guru dan Kepala SLB Harapan Pelangi dari yayasan/organisasi/ lembaga 14, Rekapitulasijumlah siswa Demikian permohonan ini kami buat, semoga mendapat persetujuan, Wassalamau’alaikum Wr. Wb. Ketua Kepala Sekolah ‘Yayagan Daarut Tarbiyah Ummah Kalisat SLB Harapan Pelangi Turk a eal Ms SIO snowant S.Ikom PELANG! DINA'ARISANDI, $.Pa pin an Canscaner