Format ini dibuat sebagai bentuk pelayanan Pengadilan yang dapat

digunakan sebagai contoh dalam menyusun Surat Kuasa Khusus** 3 cm, atau
dapat disesuaikan apabila memakai Kop Surat
Contoh Surat Kuasa Khusus Penggugat

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: (apabila ada)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Apabila Pemberi Kuasa satu orang:
Nama :
Kewarganegaraan : Sesuaikan dengan Identitas (KTP/SIM/Paspor)
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Apabila Pemberi Kuasa lebih dari satu orang, tulis secara berurut.
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dalam hal ini memberikan kuasa kepada:
Apabila Penerima Kuasa satu orang:
Nama :
Kewarganegaraan : Sesuaikan dengan Identitas (KTP/SIM/Paspor/
Alamat Kantor : Kartu Advokat)
Pekerjaan :
4 cm Apabila Penerima Kuasa lebih dari satu orang, tulis secara berurut: 2 cm

1. Nama
2. Nama
3. Dst…
Semuanya Berkewarganegaraan…,Alamat Kantor…,Pekerjaan...
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa…Apabila Penerima Kuasa lebih
dari satu orang, dapat ditambahkan “baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri
sebagai Penggugat/Para Penggugat, melawan …. Sebagai Tergugat, di Pengadilan Tata
Usaha Negara Padang, Register Perkara Nomor:…(isi apabila telah terdaftar), dengan objek
sengketa berupa….
Dalam hal ini Penerima Kuasa, dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk…uraikan
hal-hal yang dikuasakan tersebut, misalnya: membuat dan mengajukan Surat Gugatan,
menghadiri Pemeriksaan Persiapan, membuat dan mengajukan perbaikan gugatan,
menghadiri Persidangan, membuat dan mengajukan Replik, mengajukan dan/atau menolak
bukti-bukti surat/tulisan, Saksi-Saksi, maupun Ahli, meminta atau memberikan segala
keterangan yang diperlukan, membuat dan mengajukan Kesimpulan, meminta Putusan
dan/atau Putusan Sela, Penetapan-Penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan
Putusan, termasuk menyatakan Banding, membuat, dan mengajukan Memori/Kontra

2,5 cm No. Halaman

 Memori Banding, menyatakan Kasasi, membuat dan mengajukan Memori Kasasi/Kontra
Memori Kasasi.
Selanjutnya dapat pula ditambahkan: Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi
(baik sebagian atau seluruhnya).

Tempat, tgl/bln/thn
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ttd. Meterai ttd.

Nama Nama
dst…apabila lebih dari dst…apabila lebih dari
satu orang satu orang

** Surat Kuasa Khusus terebut, selanjutnya disesuaikan dengan saran/perbaikan dari

Majelis Hakim yang memeriksa.