NUB :

FORMULIR PERMOHONAN PENGUKURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :

Nomor Telepon : …………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………....... Tanggal ………………………..

Dengan ini mengajukan:

Konversi/Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pengukuran*

Atas bidang tanah:

Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Formulir Pendaftaran
4. Surat Keterangan Tanah
5. …………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………

Hormat kami,

( )