H a l : Permohonan Keringanan UKT

Kepada Yth.
Bapak Rektor Universitas Islam Negeri Mataram
di-
Mataram

Assalamu’alaikum Warahmatullahiwabarakatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………….
No. Induk Mahasiswa : …………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………..
Semester : ……………………………………………………..
Jurusan / Fakultas :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : .…………………………………………………….
.……………………………………………………
No Telp /HP/WA : …………………………………………………….
UKT Semester lalu : Rp. ………………………..
Bahwa dalam masa Pandemi Wabah Covid-19 dengan ini Saya mengajukan
permohonan keringanan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) Semester Ganjil
Tahun Akademik 2020/2021 pada Universitas Islam Negeri Mataram, dengan
dokumen pendukung terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, semoga dapat menjadi pertimbangan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahiwabarakatuh

Mengetahui : ….…………., …………….2020.

Orang tua / Wali Mahasiswa,

….……………………………. ….…………………………….
NIM:
 KOP
KANTOR DESA / KELURAHAN

SURAT-KETERANGAN
Nomor : …………………………..2020.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah : …………………………..

menerangkan :

Nama : …………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir / Umur :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………….
.……………………………………………………
No Telp /HP/WA : …………………………………………………….

Bahwa yang bersangkutan sehari-harinya berprofesi sebagai: ……………… …..

….……………………………………, dalam masa Pandemi Wabah Covid-19 rata-
rata penghasilan perbulan Rp. ………………… (… …………………………… )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

….…………., …………….2020.
Kepala Desa / Lurah

Cap, ttd

….…………………………….