REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN INDIV

PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

KELUARGA RAWAN SESUAI KODE SASARAN

NO A B C D
KODE NAMA DESA
DESA SETELAH SETELAH SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
DIBINA DIBINA DIBINA DIBINA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
KETERANGAN
Penjelasan kode sasaran : A = Maternal Risti, B = Anak Risti, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular/ Tidak Menular, E = Usia Lanjut Risti, F = Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A - E)
Kolom 3,5,7,9,11,13 : Diisi dengan rencana sasaran jumlah keluarga rawan berdasarkan klasifikasi kode sasaran selama satu tahun per desa. Rumus perhitungan sesuai ketentuan yang
Kolom 4,6,8,10,12,14 : Diisi dengan jumlah keluarga rawan yang telah dibina bulan ini
ASARKAN INDIVIDU BERMASALAH

R2-PHN
N
E F
KETERANGAN
SETELAH SETELAH
SASARAN SASARAN
DIBINA DIBINA
11 12 13 14 15

40 61 86

40 61 86

rawatan (selain kode A - E)

ungan sesuai ketentuan yang berlaku.