SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUM PIDANA PENJARA

DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jauharul Mawahib

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 05 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Ekonomi ( Universitas Terbuka )
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 20 Rw. 05 Dusun Tulung, Desa Karangan,
Kecamatan Kepoh Baru, Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Hukum Pidana
Penjara Dengan Hukuman Badan atau Hukuman Percobaan.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan : Persyaratan Pendaftaran Pengisian
Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Mengetahui Karangan,
Kepala Desa Karangan Yang menyatakan

Materai 10000

USWANTORO ( Jauharul Muwahib )