Alat ukur Insomnia Severity Index (ISI)

Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG pada kolom yang sesuai dengan
kondisi Bapak/Ibu.

Mohon nilai tingkat SEBERAPA PARAH masalah tidur yang sedang dialami SAAT INI
(seperti: 1 MINGGU TERAKHIR).

Skor 0-7 : tidak ada insomnia

Skor 8-14 : batas bawah insomnia

15-21 : insomnia sedang

22-28 : insomnia berat

No. Masalah Tidur Tidak Ada Sedikit Sedang Parah Sangat

Parah
1. Kesulitan untuk tidur
2. Sulit untuk mempertahankan tidur
3. Terbangun lebih cepat dari biasanya

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah kamu dengan kebiasaan tidur SAAT INI?

Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh masalah tidur pada kualitas
hidup kamu?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
terlihat

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL kamu dengan masalah tidur saat ini?

Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa khawatir
khawatir

7. Menurut teman-teman, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur kamu SAAT INI

pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: mengantuk di siang hari, perasaan, kemampuan
untuk mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan
lainnya)?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
berpengaruh berpengaruh
Skala mengantuk Epworth

Nama: _________________________________________________ Tanggal:_________________

Usia:________________ Jenis Kelamin: L / P

Seberapa mungkinkah Bapak/Ibu mengantuk atau tertidur pada situasi-situasi berikut, bukan
hanya merasa lelah?

Pengisian mengacu pada kehidupan Bapak/Ibu akhir-akhir ini.

Bila Bapak/Ibu belum pernah melakukan hal-hal berikut akhir-akhir ini, cobalah untuk
membayangkan saat Bapak/Ibu melakukannya.

Gunakanlah pilihan jawaban berikut untuk mencontreng (√) angka yang paling sesuai
dengan situasi berikut:

0 = Tidak akan pernah tertidur

1 = Kecil kemungkinan dapat tertidur
2 = Mungkin akan tertidur
3 = Besar kemungkinan akan tertidur

Sangatlah penting Bapak/Ibu menjawab pertanyaan berikut sebisa mungkin.

Situasi Kemungkinan tertidur
0 1 2 3
Duduk dan membaca
Menonton TV
Duduk diam di tempat publik (seperti dalam rapat, teater, pengajian)
Sebagai penumpang di mobil selama sejam lebih tanpa berhenti
Berbaring di siang hari (saat memungkinkan)
Duduk dan berbicara dengan orang lain
Duduk diam setelah makan siang
Di mobil, saat sedang berhenti karena lampu merah atau macet