Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Barito Utara
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir:
Tempat Tugas :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Fotokopi Ijazah
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
c. Fotokopi KTP
d. SK dari Bupati Kabupaten Barito Utara
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
f. Surat Rekomendasi dari Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia (PC-IBI) Kab. Barito
Utara
g. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
h. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (Tiga) lembar
i. Fotokopi NPWP
Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Muara Teweh, .............................

Yang memohon,

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Alamat Tempat Praktik :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
No Rekomendasi :
Tempat Bekerja :

Dengan ini menyatakan bahwa mempunyai tempat praktik/ bekerja di :

Nama Sarana :
Alamat Tempat Praktik :

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Surat keterangan dari pimpinan Puskesmas

Muara Teweh,..................................
Pemohon,