"............................................................................."
DESA LEMBUNG TIMUR KECAMATAN LENTENG
TAHUN ................................................
LUAS LA
NO. NIK NAMA TANGGAL LAHIR
SAWAH
LUAS LA
NO. NIK NAMA TANGGAL LAHIR
SAWAH
LUAS LA
NO. NIK NAMA TANGGAL LAHIR
SAWAH
Gapoktan Desa Lembung Timur
Ketua
( FAIZAH )
ket. Data Kelompok dilampiri fotokopi KTP dan KK
NI/LUAS LAHAN
..........."
TENG
..
(............................................................)