SURAT PERNYATAAN ORANGTUA UNTUK MENGIZINKAN SISWA/I

UNTUK MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

DI SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ..........................................................................................................
Kelas : ..........................................................................................................
Kondisi : ..........................................................................................................

Dengan ini memberika izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan pembelajaran
dengan sistem tatap muka di SDN Tamansari 01 Pagi
Dan saya bersedia :
1. Menyiapkan bekal (Makan dan Minum)
2. Menyediakan masker sebanyak minimal 2 buah
3. Menyediakan lap/tissue basah
4. Mengantar/menjemput atau menyiapkan transportasi yang aman menuju ke sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ..........................
Orang tua/ wali

....................................