Topik Kegiatan

Kode Kegiatan
Fasyankes/
NO dan Data Dasar Ringkasan Penyakit
Stase
Pasien Diagnosis Penatalaksanaan

1 Medik : Puskesm Cefalgia + Non- Pasien datang

as/Poli Hipertensi Farmakologi: mengeluh nyeri
Tn.H(Laki-laki grade 1 Kepala sejak 3 hari
, 51 tahun) Sering kotrol yang lalu, bertambah
Tekanan berat jika melakukan
BB : 63 Kg darah,kurangi aktivitas, mual
TB : 159 Cm makanan yang (-),Muntah (-),demam
mengandung (-), BAK dan BAB
iodium dbn,

RPK : Riwayat
Farmakologi : Hipertensi (+),
Diabetes (-), sakit
-Amlodipin 5 jantung (-), Maag (-)
mg 1x1

-Natrium
diclofenat 2x1 Pemeriksaan Fisik :

-Vit B comp Keadaan Umum :

1x1 tampak sakit sedang

Kesadaran : compos
mentis

Tanda Vital

• TD : 140/70
mmHg

• Nadi : 80
x/menit

• RR: 23
x/menit

• Suhu : 36 °C
Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)
 Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,

Perkusi : timpani (+)

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik

2 Medik : Puskesm Tonsilitis Non- Pasien datang

as/Poli akut Farmakologi: mengeluh nyeri
An. A tenggorokan sejak 3
(perempuan , 9 Atur pola hari yang lalu,nafsu
tahun) makan,tidak makan kurang,riwayat
boleh minum demam (-), mual
BB : 24 Kg yang ber (-),Muntah (-),BAK
TB : 128 Cm dingin dan BAB dbn,
Farmakologi : Pemeriksaan Fisik :

-CTM 5 Tab Keadaan Umum :

Dexamethason tampak sakit sedang
e 5 Tab
Kesadaran : compos
-Vitamin c 1 mentis
tab
Tanda Vital
Mf pulv 3x1

• TD : - mmHg

• Nadi : 70
x/menit

• RR: 20
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

•Leher : Tonsil T3/T2

hiperemis

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.
 Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,

Perkusi : timpani (+)

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik

3 Medik : Puskesm Commond Non- Pasien datang

as/Poli cold + Farmakologi: mengeluh beringus
Ny.O(perempu Hipertensi sejak 2 hari yang
an, 55 tahun) grade 1 Sering kotrol lalu , demam (+),
Tekanan Batuk (-), mual
BB : 48 Kg darah,kurangi (-),Muntah (-),BAK
TB : 140 Cm makanan yang dan BAB dbn,
mengandung
iodium

RPK : Riwayat
Hipertensi (+),
Diabetes (-), sakit
Farmakologi : jantung (-), Maag (-)

-Amlodipin 5
mg 1x1 Pemeriksaan Fisik :
-citirizine 1x1 Keadaan Umum :
-Vit B comp tampak sakit sedang
1x1 Kesadaran : compos
-paracetamol mentis
tab 3x1 (Kalau Tanda Vital
demam )

• TD : 130/70
mmHg

• Nadi : 70
x/menit

• RR: 23
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

 ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,

Perkusi : timpani (+)

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik

4 Medik : Puskesm Non- Pasien datang

as/Poli Farmakologi: mengeluh Nyeri kedua
Tn P (Laki-laki Rheumatoid
lutut sejak 2 hari yang
arthritis Teratur minum lalu ,nyeri memberat
, 66 tahun) obat dan apabila beraktifitas.
kurangi Nyeri di daerah
BB : 56 Kg aktifitas yang pinggang kanan
TB : 153 Cm berat menjalar kebagian
kaki ,flu (-),riwayat
demam (-), mual
(-),Muntah (-),BAK
dan BAB dbn,
Farmakologi :

-Allupurinol
100 mg 1x1 RPK : Riwayat
Hipertensi (-),
- Natrium Diabetes (-), sakit
diclofenat 2x1 jantung (-), Maag (-)
- vitamin
Bcomp 1x1
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :
tampak sakit sedang

Kesadaran : compos
mentis

Tanda Vital

• TD : 130/70
mmHg

• Nadi : 70
x/menit

• RR: 20
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.
 Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,

Perkusi : timpani (+)

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik

5 Medik : Puskesm Dyspepsia Non- Pasien datang

as/Poli Farmakologi: mengeluh nyeri diulu
Tn.L(Laki- Dan ati sejak 2 hari yang
laki,60 tahun) -Atur pola lalu, bertambah berat
BB : 55 Kg DM tipe 2 makan yang jika melakukan
teratur aktivitas Nafsu makan
TB : 145 Cm
dan minum menurun,
mual (+),Muntah (-),
demam (-), BAK dan
Farmakologi : BAB dbn,

-Ranitidin 2x1
a.c RPK : Riwayat
Hipertensi (-),
-Metformin
Diabetes (+), sakit
500mg 3x1 jantung (-), Maag (+)

-Vit B comp
1x1
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :
tampak sakit sedang

Kesadaran : compos
mentis

Tanda Vital

• TD : 120/70
mmHg

• Nadi : 80
x/menit

• RR: 23
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.
 Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,
Nyeri tekan
Epigastric ,

Perkusi : timpani
(+),Palpasi : hepar dan
lien tidak teraba,
Nyeri tekan
Epigastric ,

Perkusi : timpani (+).

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik

6 Medik : Puskesm Ispa Non- Pasien datang

as/Poli Farmakologi: mengeluh batuk sejak
Ny H + 3 hari yang
(perempuan , Atur pola lalu ,berdahak
67 tahun) DM Type 2 makan,tidak (+),darah (-),sesak (+)
boleh makan flu (-), riwayat demam
BB : 58 Kg yang terlalu (-), mual (-),Muntah
TB : 164 Cm banyak (-),BAK dan BAB
karbonhidrat,p dbn,
akai masker
dan teratur
berobat
RPK : Riwayat
Hipertensi (-),
Diabetes (+), sakit
jantung (-), Maag (-)
Farmakologi :

-OBH syr 3x1 Pemeriksaan Fisik :

-Metformin Keadaan Umum :
500mg 3x1 tampak sakit sedang

-vitamin b Kesadaran : compos

comp 1x1 mentis

Tanda Vital

• TD : 100/70
mmHg

• Nadi : 70
x/menit

• RR: 23
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba, nyeri
 tekan epigastric (+)

Perkusi : timpani (+)

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik

7 Medik : RS-Poli Tinea Non- Pasien datang ke

corporis Farmakologi: Poliklinik dengan
Tn A (Laki- keluhan terdapat
laki, 49 tahun) -Hindari faktor bercak kemerahan
pencetus gatal dada sejak ±2
BB : 65 Kg
-Menjaga minggu yang lalu
TB : 173 Cm hygiene tubuh yang dirasakan makin
lama makin meluas
-Menggunakan
pakaian yang RPS : Pasien
tidak ketat dan sebelumnya pernah
menyerap mengalami keluhan
keringat yang sama

RPK : Tidak ada

keluarga yang
Farmakologi : mengalami keluhan
yang sama
-Ketokenazole
cream (oles Riw.Alergi: Tidak
tipis-tipis pada diketahui
lesi

- Ketokenazole
tab 2x1 Status
Dermatologis :

Regio thorax nodul

eritema sirkumskrip
ukuran lentikuler
disertai skuama
koleret diskret yang
menyebar, lesi satelit
dan central healing (+)
8 Medik : Puskesm Low Back Non- Pasien datang
as/Poli Pain Farmakologi: mengeluh nyeri
Tn M.J (Laki- punggung sebelah
laki, 56 tahun) - pola Minum kanan menjalar
obat yang sampai kedaerah kaki
BB : 64 Kg teratur sejak 2 minggu yang
TB : 167 Cm - Kurangi lalu setelah
Aktifitas yang mengangkat
berlebihan galon,nyeri hilang
terutama timbul apabila
angkat yang melakukan
berat-berat aktifitas.riwayat
trauma (-). demam (-),
BAK dan BAB dbn,

Farmakologi : RPK : Riwayat

Hipertensi (-),
-Meloxicam
Diabetes (-), sakit
7,5 mg 2x1
jantung (-), Maag (+)
-Natrium
diclofenat 2x1
Pemeriksaan Fisik :
-Vitamin b
comp 2x1 Keadaan Umum :
tampak sakit sedang
-antasida 2x1
Kesadaran : compos
mentis

Tanda Vital

• TD : 130/80
mmHg

• Nadi : 80
x/menit

• RR: 23
x/menit
• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba, ,

Perkusi : timpani
(+),Palpasi : hepar dan
lien tidak teraba,
Nyeri tekan
Epigastric ,

Perkusi : timpani (+).

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik
9 bedah : Puskesm Vulnus Non- Pasien datang
as/Poli laceratum Farmakologi: kecelakaan lalu lintas
Ny H sejak 1 jam yang
(Perempuan, -Tidak boleh lalu,luka robek
48 tahun) kena air daerah didaerah lutut sebelah
sekitar jahitan kanan dan luka lecet
BB : 63 Kg
geser,sadar
TB : 165 Cm (+),muntah (-)
Farmakologi :
RPK : Riwayat
-Debridement Hipertensi (-),
Diabetes (-), sakit
-Hecting
jantung (-), Maag (-)
- Amoxicilin
500 mg 3x1
Pemeriksaan Fisik :
-Asam
mefenamat Keadaan Umum :
3x1 tampak sakit sedang

Kesadaran : compos
mentis

Tanda Vital

• TD : 110/80
mmHg

• Nadi : 82
x/menit

• RR: 23
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik
-/-, reflex cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.

Palpasi : vokal
 fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,
Nyeri tekan
Epigastric ,

Perkusi : timpani
(+),Palpasi : hepar dan
lien tidak teraba,

Perkusi : timpani (+).

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik,

Bawah
(Patella) :Luka robek
3x1 cm dan luka lecet
geser

10 Medik : Puskesm Konjungtivi Non- Pasien datang

as/Poli tis bakteri Farmakologi: mengeluh Mata merah
Ny.U sebelah kiri sejak 2
(Perempuan, Pakai kaca hari yang lalu,
44 tahun) mata biasa penglihatan
pada saat dbn,terdapat tai mata
BB : 53 Kg keluar dari kental pada saat pagi
rumah hari setelah bangun,
TB : 150 Cm riwayat demam (-),
mual (-),Muntah
(-),BAK dan BAB
dbn,
Farmakologi :

-
chloramfenicol RPK : Riwayat
eyedrops 3x1 Hipertensi (-),
OS Diabetes (-), sakit
jantung (-), Maag (-)
-Natrium
diclofenat 2x1
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :
tampak sakit sedang

Kesadaran : compos
mentis

Tanda Vital

• TD : 130/80
mmHg

• Nadi : 70
x/menit

• RR: 23
x/menit

• Suhu : 36 °C

Status Generalis

•Kepala :
normocephal,
distribusi rambut
merata, hitam, tidak
mudah dicabut

•Mata : konjungtiva
Merah +/-, sklera
ikterik -/-, reflex
cahaya +/+

•Telinga : normotia,
membran timpani
utuh, sekret (-),
serumen (-)

•Hidung :
normosepta, darah (-),
sekret (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis

tidak tampak. Palpasi :
ictus cordis teraba.

Perkusi :

batas atas kiri ICS II

LPS sinistra,

batas atas kanan ICS

II LPS dekstra,

batas bawah kiri ICS

V LMC sinistra,

batas bawah kanan

ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk
normal, pergerakan
simetris saat statis dan
dinamis.
Palpasi : vokal
fremitus kanan sama
dengan kiri. Perkusi :
Sonor.

Auskultasi: rhonkhi
(-), wheezing (-)

•Abdomen

Inspeksi : Datar ,ikut

gerak nafas.

Auskultasi : peristaltik
kesan normal.

Palpasi : hepar dan

lien tidak teraba,

Perkusi : timpani (+)

Extrenitas :

akral hangat, udema

(-/-), capillary refill <2
detik