RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

SURAT PENUGASAN KESEPAKATAN KLINIK

(CLINICAL APPOINTMENT)
NOMOR : 096/SP-KK/RS-HK/XII/2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit Haji Kamino :

Nama : dr. Dimas Gugum Prayuda

Alamat : Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Keperawatan Rumah Sakit Haji Kamino, yang
kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf
Keperawatan yang tersebut di bawah ini :

Nama : Endang Martia Rini, Amd.Kep

Tanggal Lahir : 20 Juli 1987

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
kompetensi asuhan keperawatan.

Staf keperawatan yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan
dalam bidang keperawatan sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Way Kanan, 10 Desember 2018

Yang membuat kesepakatan klinik (Clinical Appointment)

dr. Dimas Gugum Prayuda Endang Martia Rini, Amd. Kep

Direktur RS. Haji Kamino Perawat yang bersangkutan
 RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomor : 096/SK/RS-HK/XII/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ENDANG MARTIA RINI, Amd.Kep

DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit
Haji Kamino agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan
Klinis a.n Endang Martia Rini, Amd.Kep sebagai staf
keperawatan rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
001/SPK/RS-HK/XII/2018 Tanggal 07 Desember 2018
Perihal : Permohonan SPK (Surat Penugasan Klinis);
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Haji Kamino;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tentang Komite

Keperawatan Rumah Sakit;
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Haji Kamino tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Keperawatan Rumah Sakit (Nursing Staf By Laws)
Rumah Sakit Haji Kamino

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis kepada Endang Martia Rini, Amd.Kep
sesuai dengan RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Endang Martia Rini,
Amd.Kep sebagai Staf Keperawatan di Rumah Sakit Haji Kamino
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya

Ditetapkan Di : Baradatu
Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Haji Kamino

dr. Dimas Gugum Prayuda

 RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
NOMOR : 096/SK/RS-HK/XII/2018
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)
ENDANG MARTIA RINI, Amd.Kep

Disetujui Kewenangan Klinis

No TINDAKAN KEPERAWATAN Dengan
Mandiri
Supervisi
Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan dan pendekatan
1 proses keperawatan pada klien dengan tingkat ketergantungan √
partial dan total care.
Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan asuhan
2 keperawatan. √
Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada
3 sekelompok klien. √
Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien untuk menentukan
4 intervensi keperawatan. √
Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat
5 ketergantugan klien. √
Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam
6 pemberian asuhan keperawatan. √
Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan
7 karakteristik dan masalah klien. √
Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah
8 klien. √
Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan manajemen
9 risiko klinis. √

10 Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko infeksi pada klien. √

11 Melakukan kerjasama antar tim. √
Menerapkan pengendalian mutu dengan satu metoda tertentu
12 sesuai kebijakan rumah sakit setempat. √
13 Mengimplementasikan pengendalian mutu asuhan keperawatan. √
Merumuskan kebutuhan belajar klien dan keluarga secara holistik
14 sesuai dengan masalah kesehatan klien. √
Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan
15 belajar klien dan keluarga. √
16 Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga. √
Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan dan rencana tindak
17 lanjut. √
Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat di bawah
18 bimbingannya dan praktikan. √
Melakukan diskusi refleksi kasus untuk meningkatkan kualitas
19 pemberian asuhan keperawatan. √

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

 YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan

20 keperawatan. √
21 Membantu pelaksanaan riset keperawatan deskriptif. √
22 Melakukan survey keperawatan. √
23 Melakukan Bimbingan bagi PK 1 √

Komite Keperawatan
Rumah Sakit Haji Kamino

Ns. Tini Shintia Dewi, S.Kep

 RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

E. KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk Staf Keperawatan: Untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:
Tulis Kode untuk staf keperawatan menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk kewenangan klinis yang diminta oleh staf
staf Keperawatan” yang tersedia. Setiap keperawatan sesuai dengan kode yang tersedia.
kategori yang ada atau kewenangan klinis
yang yang diminta harus tercantun kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh kerwenangan klinis yang
tercantum.

Kode Untuk Perawat: Kode untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:

1. Kompeten 1. Disetujui berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Belum Kompeten 3. Tidak disetujui karena kurang kompeten
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea
prektik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki

CLINICAL PRIVILEGE
KOMPETENSI KEPERAWATAN (PK I)
Diminta Rekomendasi
Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan dan pendekatan proses
keperawatan pada klien dengan tingkat ketergantungan partial dan total care.
Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada sekelompok klien.
Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien untuk menentukan intervensi
keperawatan.
Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat ketergantugan klien.
Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan karakteristik dan
masalah klien.
Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.
Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan manajemen risiko klinis.
Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko infeksi pada klien.
Melakukan kerjasama antar tim.
Menerapkan pengendalian mutu dengan satu metoda tertentu sesuai kebijakan
rumah sakit setempat.
Mengimplementasikan pengendalian mutu asuhan keperawatan.
Merumuskan kebutuhan belajar klien dan keluarga secara holistik sesuai
dengan masalah kesehatan klien.
CLINICAL PRIVILEGE
KOMPETENSI KEPERAWATAN (PK I)
Diminta Rekomendasi
Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan belajar klien dan
keluarga.
Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga.
Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan dan rencana tindak lanjut.
Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat di bawah bimbingannya dan
praktikan.
Melakukan diskusi refleksi kasus untuk meningkatkan kualitas pemberian
asuhan keperawatan.
Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan keperawatan.
Membantu pelaksanaan riset keperawatan deskriptif.
Melakukan survey keperawatan.
Melakukan Bimbingan bagi PK 1

Baradatu, Desember 2018

Pemohon,

(Endang Martia Rini, A.md.Kep)

 RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

E. KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk Staf Keperawatan: Untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:
Tulis Kode untuk staf keperawatan menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk kewenangan klinis yang diminta oleh staf
staf Keperawatan” yang tersedia. Setiap keperawatan sesuai dengan kode yang tersedia.
kategori yang ada atau kewenangan klinis
yang yang diminta harus tercantun kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh kerwenangan klinis yang
tercantum.

Kode Untuk Perawat: Kode untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:

4. Kompeten 4. Disetujui berwenang Penuh
5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui dibawah supervisi
6. Belum Kompeten 6. Tidak disetujui karena kurang kompeten
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea
prektik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki

CLINICAL PRIVILEGE
KOMPETENSI KEPERAWATAN (PK I)
Diminta Rekomendasi
Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi
dan setalah operasi
Menerima pasien pre operasi
Membuat resume keperawatan
Melakukan pemantauan hemodinamik selama dan setelah operasi
Memakai baju operasi
Melakukan cuci tangan bedah
Memakai sarung tangan operasi
Memakai jas operasi
Memahami lokasi operasi
Memfasilitasi pemberian posisi pasien sesuai dengan jenis pembedahan
Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi
Memberi penyuluh sebelum operasi
Persiapan obat alkes operasi
Melakukan verifikasi pasien operasi
Menyiapkan meja operasi
Mampu mengoperasikan alat elektromedis monitor vital sign
CLINICAL PRIVILEGE
KOMPETENSI KEPERAWATAN (PK I)
Diminta Rekomendasi
Menyiapkan set linen operasi
Mampu menjadi sirkuler
Menjadi instrumentator pada saat operasi
Melakukan tugas dan fungsi sebagai asistensi operasi sedang
Melakukan perhitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
Melakukan perhitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
Melakukan prosedur time out
Monitoring pasien selama pembedahan
Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
Observasi [pasien pasca anastesi dan pembedahan
Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga
Melakukan pembersihan kamar operasi
Melakukan pengelolaan instrumen setelah operasi
Pemeliharaan alkes dan alat medik dikamar operasi
Penyusunan set instrumen dan memberi label
Om loop operasi sedang, besar
Memasang dower catheter
Memasang NGT
Melakukan resusitasi jantung paru
Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosocomial
Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
Memberikan terapi obat sedative
Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi

Baradatu, Desember 2018

Pemohon,

(Endang Martia Rini, A.md.Kep)