DAFTAR ISI

Room Cleaning Check List .................................................................... 3

Bin Card ............................................................................................... 4
Serah Terima Peralatan Kerja .............................................................. 5
Purchase Requisition ........................................................................... 6
Clean and Dirty Linen Form ................................................................. 7
Daftar Belanja F&B .............................. ............................................... 8
Bill Menu Makanan dan Minuman ...................................................... 9
Daftar Transfer Alat Makan dan Gelas ................................................ 10
Daftar Transfer Softdrink dan Snack ................................................... 10
Daftar Hasil Penjualan dan Entertainment ......................................... 11
Form Permintaan Stationary .............................................................. 12
Purchase Order ................................................................................... 13
Form Barang Masuk Gudang .............................................................. 14
Form Barang Keluar Gudang .............................................................. 15
Service Request Form ........................................................................ 16
Daftar Supplier Terseleksi .................................................................. 17
Goods Return Form ........................................................................... 18
Form Pemilihan Barang Baru ............................................................. 19
Form Kualifikasi Supplier Baru ........................................................... 20
Form Evaluasi Supplier ....................................................................... 21
Kartu Stok ........................................................................................... 22
Form Hasil Stock Opname .................................................................. 23
Form Desain Promosi ......................................................................... 24
Form Cetak dan Distribusi Promosi .................................................... 26
Form Survey Kepuasan Pelanggan ...................................................... 27
Form Laporan Keluhan Pelanggan ...................................................... 29
Analisa Bulanan Survey Kepuasan Pelanggan ..................................... 30
Form Laporan Kronologis Keluhan Pelanggan .................................... 32
Form Pengumpulan Data .................................................................... 33
Form Persetujuan Harga Paket ........................................................... 34
Form Kunjungan Pelanggan ................................................................ 35
Form Pemeriksaan Harian Kendaraan ................................................ 36
Form Cek List Harian Kebersihan Kendaraan ...................................... 38
Form Pemakaian BBM ........................................................................ 39
Form Bon Sementara BBM ................................................................. 40
Form Electric and Mechanical Equipment Safety Check List ............... 41
Fire Alarm Test Message ..................................................................... 42
Fire Safety Inspection Check List ......................................................... 43
Mechanical Tools List .......................................................................... 48
Electrical Tools List .............................................................................. 49
Form Pembersihan Sisa Renovasi Gedung .......................................... 50
Database Back Up Daily Log ................................................................ 51
System Back Up Monthly Log .............................................................. 52
Hardware Delivery Form ..................................................................... 53
User Appliation Form .......................................................................... 54
Preventive Maintenance User PC Software ........................................ 56
Form Permintaan Karyawan Baru ....................................................... 57
1
Form Lamaran .................................................................................... 58
Form Evaluasi Wawancara ................................................................. 60
Form Pengadaan Training .................................................................. 62
Form Permohonan Biaya Training ..................................................... 63
Form Pengukuran Efektifitas Training ............................................... 64
Jadwal Program Training ................................................................... 65
Check List Orientasi Karyawan .......................................................... 66
Surat Pernyataan Pajak ..................................................................... 67
Surat Perjanjian Kerja ........................................................................ 68
Surat Perjanjian Kerja Waktu Tertentu Untuk Karyawan Honorer ..... 69
Form Cuti ........................................................................................... 71
Form Izin Tidak Masuk Kerja .............................................................. 72
Form Lembur ..................................................................................... 73
Laporan Monitoring Kehadiran Karyawan ......................................... 74
Form Penilaian Kinerja Karyawan ...................................................... 75
Form Penilaian Kinerja Karyawan Tingkat Manager ........................... 76
Surat Keputusan Direksi Tentang Mutasi / Promosi/ Demosi ............ 78
Form Usulan Mutasi/Promosi /Demosi Karyawan ............................. 79
Form Penilaian Kinerja Karyawan Masa Percobaan ........................... 80
Form Penilaian Kinerja Karyawan Tahunan ........................................ 81
Surat Perintah Perjalanan Dinas ......................................................... 82
Form Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas .................................... 83
Surat Peringatan I ............................................................................... 84
Surat Peringatan II .............................................................................. 85
Surat Peringatan III ............................................................................. 86
Pemutusan Hubungan Kerja ............................................................... 87
Surat Keterangan Kerja ....................................................................... 88
Surat Pengunduran Diri ...................................................................... 89
Surat Keputusan Direksi Tentang Karyawan Pensiun ......................... 90
Formulir Kenaikan Gaji Dan Atau Tingkat Karyawan .......................... 91
Surat Penetapan Baru Untuk Kenaikan Gaji / Tingkat Karyawan ........ 92
Daftar Gaji Karyawan .......................................................................... 93
Memo ................................................................................................. 94
Bukti Pengeluaran Kas/Bank .............................................................. 95
Laporan Harian Kas ............................................................................ 96
Petty Cash Voucher ............................................................................ 97
Buku Tamu ......................................................................................... 98
Berita Acara Kejadian ......................................................................... 99

2
Divisi : Umum Room Name :
Dept : Housekeeping ROOM CLEANING CHECK LIST
Bulan :
Tanggal Jam Nama Petugas Tanda Tangan √/X Keterangan

3
Divisi : Umum
Dept : Housekeeping BIN CARD
Nama Barang :
Kode Barang :
No. Tanggal Masuk Keluar Saldo Akhir Catatan T.Tangan

Divisi : Umum

4
Dept : Housekeeping Serah Terima Peralatan Kerja
Diserahkan oleh : Paraf :
Diterima oleh : Paraf :
Tanggal :
No Item Code Nama Peralatan Kerja Jumlah Catatan

Supplier Code :
5
Supplier Name : Purchase Requisition
Address : PR No :
Telephone : PR Date :
Contact Person :
No Item Code Item Name UOM Qty Unit Price Amount

Total Amount

Requested by : Date : Ship to :

_______________________

Approved by : Date :

_______________________

Divisi : Umum

6
Dept : Housekeeping Clean and Dirty Linen Form
Tanggal :
No Item Name Qty Clean (√) Dirty (√)
1  Bath Math
2  Bath Towel
3  Bed Cover
4  Bed Sheet
5  Blanket
6  Pillow Cover
7  Sarong

Divisi :

7
Dept : Daftar Belanja F&B
Tanggal :
No Item Code Item Name UOM Qty

8
 Bill Menu Makanan dan
Bill No : Minuman
Table No :
No Menu Code Menu Name Qty Price Amount

 Total
Amount

Divisi : Kantin

9
Dept : Food and Beverages Daftar Transfer
Diserahkan oleh : Paraf :
Diterima oleh : Paraf : Alat Makan dan Gelas
Tanggal :
No Item Item Name Qty UOM Remarks
Code

Divisi : Kantin
Dept : Food and Beverages Daftar Transfer
Diserahkan oleh : Paraf :
Diterima oleh : Paraf : Softdrink dan Snack
Tanggal :
No Item Item Name Qty UOM Remarks
Code

10
 Daftar Hasil
Penjualan dan
Shift : Entertainment
Cashier :

No Bill No Amount

Total Amount
Checked by
Spv Cashier:

11
Supplier Code :
Supplier Name : Form Permintaan Stationary
Address : FPS No :
Telephone : FPS Date :
Contact Person :
No Item Code Item Name UOM Qty Unit Price Amount
 1  BKX001  Buku Ekspedisi AA
 2  BKT001  Buku Tulis AA
 3  KRF001  Kertas HVS Folio AA

Total Amount

Requested by : Date : Ship to :

_______________________

Approved by : Date :

_______________________

Supplier Code :
12
Supplier Name : Purchase Order
Address : PO No :
Telephone : PO Date :
Contact Person :
No Item Code Item Name UOM Qty Unit Price Amount

Total Amount
Tax
Total Amount
after Tax

Requested by : Date : Ship to :

_______________________

Approved by : Date :

_______________________

Supplier Code :
Supplier Name : Form Barang Masuk Gudang
Address : PO No : DO No :

13
Telephone : PO Date : DO Date :
Contact Person :
No Item Code Item Name UOM Qty Unit Price Amount

Checked by : Date : Approved by : Date :

Staf Gudang Pembelian Spv Gudang Pembelian

_______________________ _______________________

Request Dept :

14
Mgr Dept Name : Form Barang Keluar Gudang
Reason : No :
Signature/Date :

No Item Code Item Name UOM Qty

Checked by : Date : Approved by : Date :

Staf Gudang Pembelian Spv Gudang Pembelian

_______________________ _______________________

Checked by : Date :

Security
_______________________

15
 SERVICE REQUEST FORM
SRF No :

Date/Time Request : Date/Time Start :

Department : Date/Time Finish :
Requested by/Sign : Technician/Sign :

No Description Repair Replace Upgrade New

Service Quality Score : (√): 1. Worst ___ 2. Bad ___ 3. Fair ___ 4. Good ___ 5. Excelent ___

SERVICE REQUEST FORM

SRF No :

Date/Time Request : Date/Time Start :

Department : Date/Time Finish :
Requested by/Sign : Technician/Sign :

No Description Repair Replace Upgrade New

Service Quality Score : (√): 1. Worst ___ 2. Bad ___ 3. Fair ___ 4. Good ___ 5. Excelent ___

16
 DAFTAR SUPPLIER TERSELEKSI
Contact Bidang Quality System
No Nama Supplier Alamat Catatan
Person Usaha Implementation

17
Supplier Code :
Supplier Name : Goods Return Form
Address : GRF No :
Telephone : GRF Date :
Contact Person :
Reason for
No Item Code Item Name UOM Qty Returning Remarks
Goods(*)

(*) Damaged Goods = DG, Duplicate Order = DO, Incorrect Goods = IG, Other .............

Requested by : Approved by :

User Manager Pembelian

18
 FORM PEMILIHAN BARANG BARU
Diserahkan oleh/Paraf : Penguji/Paraf :
Diterima oleh/Paraf : Tanggal Pengujian :
Serial Number
Hasil Pengujian
No Merek Model & Produk Penjelasan Pengujian
(Setuju/Tolak)
Number

FORM PEMILIHAN BARANG BARU

Diserahkan oleh/Paraf : Penguji/Paraf :
Diterima oleh/Paraf : Tanggal Pengujian :
Serial Number
Hasil Pengujian
No Merek Model & Produk Penjelasan Pengujian
(Setuju/Tolak)
Number

19
 Form Kualifikasi Supplier Baru
Nama Supplier Contact Person Alamat Bidang Usaha

Kategori Bisnis
Jangka Waktu
PT/CV/FIRMA/UD/ NPWP Telepon/Fax/Email
Pembayaran
TOKO

Dibuat oleh, Dievaluasi oleh,

Tanggal : Tanggal :

Staf Pembelian Manager Pembelian

20
 Form Evaluasi Supplier
Periode Evaluasi :

Kode Supplier : Nama Supplier :

Parameter Penilaian Kinerja Nilai

A. Frekuensi barang kadaluarsa
B. Frekuensi barang ditolak
C. Frekuensi terlambat pengiriman
Nilai rata-rata = (A+B+C)
3

Penjelasan :
Parameter Penilaian Kinerja Nilai
Frekuensi barang kadaluarsa < 3 kali 10
4 - 6 kali 8
7 – 12 kali 6
> 15 kali 5
Frekuensi barang ditolak < 3 kali 10
4 - 6 kali 8
7 – 12 kali 6
> 15 kali 5
Frekuensi terlambat pengiriman < 3 kali 10
4 - 6 kali 8
7 – 12 kali 6
> 15 kali 5

Perhitungan Penilaian :
Nilai rata-rata Penilaian
9 – 10 Sangat bagus
8–9 Bagus
7–8 Perlu negosiasi ulang
5–6 Pertimbangkan untuk dihapus dari daftar
supplier

Kesimpulan : Disetujui oleh,

Manager Pembelian

21
 KARTU STOK
Nama Supplier : Periode :
Kode Supplier : Verified by : Verified date :
No Tgl Kode Nama UOM Lokasi Harga Harga Masuk Keluar Saldo Catatan
Barang Barang Stok Beli Jual Akhir

Kontrol Stok
Jumlah Maksimal
Jumlah Minimal
Batas diorder kembali

22
 Form Hasil Stock Opname
Periode :
Departemen : Divisi :
Jumlah menurut Kondisi Barang
Unit
No Kode Barang Nama Barang UOM Progra Keterangan
Kartu Selisih Price Baik Rusak Hilang
m

Nama Tim Stock Opname Jabatan Tanda Tangan dan Tanggal

23
 Form Desain Promosi
Divisi/Departemen Pemesan : Tanggal Order :
Tipe Desain (beri tanda silang untuk memilih) Kriteria
Flyer : Tujuan Desain :
 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Undangan :
 Kartu
 Surat
 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Poster :
 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Booklet : Gambar dan Teks :

 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Brosur :
 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Spanduk :
 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Iklan Cetak Media Massa : Keunggulan :

 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik

24
  Nama Media Massa ......................
 Posisi iklan ....................................
 Ukuran .........................................
 Lainnya .........................................
Media lainnya : Lain-lain :
 Hitam/Putih
 Warna .........................
 Timbal balik
 Ukuran .......................
 Lainnya .......................

Approved by,

Manager Humas

25
 Form Cetak dan Distribusi Promosi
Tanggal Selesai Desain : Tanggal Selesai Cetak :
No Tipe Cetak Tipe Kualitas Jumlah Cetak

Total

No Periode Distribusi Lokasi Distribusi Jumlah Distribusi

Total

Reviewed by, Approved by,

Spv Humas Manager Humas Manager DYM Direktur Operasional

26
 Form Survey Kepuasan Pelanggan
Beri tanda (X) pada jawaban yang anda pilih
1 = Buruk 2 = Kurang 3 = Baik 4 = Sangat Baik

Pelayanan Pelanggan : Alasan anda membeli disini :

Keramahan  Harga
1 2 3 4  Diskon
Kecepatan melayani  Reward menarik
1 2 3 4  Lainnya ...............
Kecakapan
1 2 3 4 Berapa kali anda belanja disini :
Ketepatan memberi informasi  diatas 10 kali
1 2 3 4  7 – 10 kali
 4 – 6 kali
Pelayanan Kantin :  1 – 3 kali
Keramahan
1 2 3 4 Bagaimana anda menemukan kami :
Kecepatan melayani  Teman/Saudara
1 2 3 4  Iklan Majalah
Kelengkapan alat  Iklan Surat Kabar
1 2 3 4  Google Pencarian
Kecakapan  Iklan Facebook
1 2 3 4  Iklan Google
Ketepatan waktu  Lainnya .....................
1 2 3 4
Rasa Makanan
1 2 3 4 Tulis pendapat anda bagaimana kami dapat meningkatkan
Rasa Minuman kepuasan pelanggan dimasa depan :
1 2 3 4 .............................................................................................
Kebersihan .............................................................................................
1 2 3 4 .............................................................................................
.............................................................................................
Pelayanan Kebersihan : .............................................................................................
Keramahan .............................................................................................
1 2 3 4 .............................................................................................
Kecepatan melayani .............................................................................................
1 2 3 4 .............................................................................................
Kelengkapan alat .............................................................................................
1 2 3 4
Kebersihan ruangan
1 2 3 4
Kebersihan toilet
1 2 3 4

Pelayanan Pembayaran :
Keramahan
1 2 3 4
Kecepatan melayani
1 2 3 4
Kecakapan
1 2 3 4
Ketepatan memberi informasi
1 2 3 4
27
Pelayanan Pengiriman :
Keramahan
1 2 3 4
Kecepatan melayani
1 2 3 4
Kecakapan
1 2 3 4
Ketepatan waktu
1 2 3 4
Ketepatan memberi informasi
1 2 3 4

28
 Form Laporan Keluhan Pelanggan
Bulan :
Keluhan Solusi
Penanggung
No Nama Pelanggan Tgl Tgl
Penjelasan Penjelasan Jawab
Laporan Selesai

29
 Analisa Bulanan Survey Kepuasan Pelanggan
Periode Survey :
Jumlah form yang disebar :
Jumlah form yang diterima :
Jumlah responden :
Nilai
Kriteria
Bulan
1 2 3 4 1 2 3 4 Bulan ini
lalu
Pelayanan Pelanggan :
Keramahan

Kecepatan melayani

Kecakapan

Ketepatan memberi informasi

Pelayanan Kantin :
Keramahan

Kecepatan melayani

Kelengkapan alat

Kecakapan

Ketepatan waktu

Rasa Makanan

Rasa Minuman

Kebersihan

Pelayanan Kebersihan :
Keramahan

Kecepatan melayani

Kelengkapan alat

Kebersihan ruangan

Kebersihan toilet

Pelayanan Pembayaran :
Keramahan

30
Kecepatan melayani

Kecakapan

Ketepatan memberi informasi

Pelayanan Pengiriman :
Keramahan

Kecepatan melayani

Kecakapan

Ketepatan waktu

Ketepatan memberi informasi

Kesimpulan :

31
 Form Laporan Kronologis Keluhan Pelanggan
No Nama Pelanggan Tanggal Penjelasan Keluhan

32
 Form Pengumpulan Data
Tanggal Survey :
Nama Paket Nama Paket Nama Paket Nama Paket
Kriteria Penilaian
Produk Anda Produk Pesaing 1 Produk Pesaing 2 Produk Pesaing 3
Fitur

Keunggulan

Kekurangan

Harga

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Staf Marketing Manager Marketing

33
 Form Persetujuan Harga Paket
Tanggal Berlaku :
Kode dan Nama Paket Nama Item Keterangan Harga Jual

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Manager Marketing Manager Keuangan Direktur Operasional Direktur Keuangan

34
 Form Kunjungan Pelanggan
Komentar/ Target
Tanggal Nama Pelanggan Tindak Lanjut
Keluhan Penyelesaian

35
 Form Pemeriksaan Harian Kendaraan
Nomor Polisi : Jenis Mobil : Nama Driver : Bulan :
K = Kondisi Part PF = Paraf B = Bagus G = Ganti K = Kurang P = Perbaikan T = Tambah
No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Bagian
K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF
1 Air Baterei
2 Air Radiator
3 Air Wiper
4 Interior
5 Klakson
6 Kotak P3K
7 Lampu Sein
8 Lampu Depan
9 Lampu Belakang
10 Minyak Rem
11 Oli Mesin
12 Tali Kipas
13 Tekanan Ban
14 Wiper

36
 K = Kondisi Part PF = Paraf B = Bagus G = Ganti K = Kurang P = Perbaikan T = Tambah
No Tanggal 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bagian
K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF K PF
1 Air Baterei
2 Air Radiator
3 Air Wiper
4 Interior
5 Klakson
6 Kotak P3K
7 Lampu Sein
8 Lampu Depan
9 Lampu Belakang
10 Minyak Rem
11 Oli Mesin
12 Tali Kipas
13 Tekanan Ban
14 Wiper

37
 Form Cek List Harian Kebersihan Kendaraan
Nomor Polisi :
Polish
Bersihkan
No Tanggal Cuci Luar Dalam dan Nama Driver Paraf
Dalam
Luar

38
 Form Pemakaian BBM
Nama Driver : Jenis Mobil : Nomor Polisi : Jenis BBM :
Tanggal Jumlah Kilometer Jumlah Liter Total Harga Bon BBM diserahkan ke Paraf

39
 Form Bon Sementara BBM
Form Bon Sementara BBM

Tanggal : ___________________

Nomor Polisi : ___________________

Jenis BBM : ___________________

Kilometer : ___________________

Jumlah Liter : ___________________

Jumlah Uang : ___________________

Driver, Disetujui Oleh,

__________ _______________

Form Electric and Mechanical Equipment Safety Check List

40
Date : Order No :
Machine Name : Asset No :
Model/Part No : Location :
Serial Number : Dept :
No Qualitative Checks Pass Fail NA
1 AC Plug and accessories Outlet
2 Alarms / Audible Signs
3 Batery / Charger
4 Cables and accessories
5 Chassis / Mounts / Fastener
6 Caster / Brakes
7 Compressor
8 Controls / Switches
9 Display / Indicators
10 Electrical Safety checks
11 Fan
12 Filters
13 Fittings / Connectors
14 Motor / Pump

Additional Checks Pass Fail NA

1 Clean
2 Lubricate
3 Replace

Calibration / Verification Settings Results Tolerance

Performed by, Checked by,

Technician Supervisor Umum

Fire Alarm Test Message

41
Tanggal dan Jam :
Message 1 (Before test)
Indonesian English

Mohon Perhatian, Attention Please,

Alarm kebakaran akan berbunyi Fire Alarms will be ring in the next 5 minutes
dalam waktu 5 menit kedepan This is only a test
Ini hanya test Thank You
Terima Kasih

Message 2 (After test)

Indonesian English

Mohon Perhatian, Attention plesae,

Test fire alarm sudah selesai The fire alarm test is now complete
Terima kasih atas kerjasama anda Thank you for your cooperation

DEPARTMENT PASS FAIL

Umum
Kantin
Pembelian
Akunting
ITS
Marketing
Humas
HRD
Ruangan Direksi
Ruangan Lobby

FIRE SAFETY INSPECTION CHECK LIST

42
 Semua pengecekan dilakukan setiap tanggal 1 setiap bulannya

 Checked By: Date:

SPRINKLER & FIRE DETECTION SYSTEMS

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Check automatic start and
pressure
Sprinkler Pumps
Fire Detection Random Test of call points and
System smoke detectors

Sprinkler Valves Valves are locked in the open

position, no leaks, corrosion,
or other defects noted
Sprinkler water Open test valve and ensure
flow alarm manual alarm bell functions
and sprinkler pumps start

FIRE ALARM FACILITIES

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Check all signs are in place and
legible
Location Signs
Check that all alarm panels are
functioning correctly and are
Alarm Panels unobstructed

LIFTS
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken

Lifts All lifts “home” to ground

floor during fire test, doors
open and lift stops

Fans All lift fans operate correctly

Firemans lift Firemans lift can be keyed to

operate during fire alarm test

STAIRWAYS
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken

43
 All stairways free from any
obstruction
Obstructions
Flammable No flammable material stored
Material in the stairways

Pressurisation Staircase pressurisation fans

Fans operate correctly during fire
alarm test

FIRE DOORS
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Check that all doors open and
close properly
Operative
Unobstructed Nothing holding the doors
open or closed

FIRE HOSE REELS

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Cabinet Door Check that door is
Operative unobstructed and opens
properly

Hose Condition Check that hose is not rotted,

wet, moldy, etc.

Nozzle Check that nozzle is in place

and operates correctly

Hose hung Check that hose is hung

properly properly so that it can easily
be un-rolled if needed

Valves and valve Check that valve handles are

handles in place and that valves
operate properly and are in
the open position

FIRE EXTINGUISHERS
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
All extinguishers are in their
proper location
Location

Seals & Tags Extinguisher seals and tags are

intact and extinguisher was
serviced in the last 12 months
Markings Proper marking on
extinguisher to indicate the
type of fire the extinguisher

44
 can be used on
Condition No leaks, corrosion or other
defects noticed

Pressure Pressure gauge reads in the

“green” area

EXITS & EXITWAYS

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Exit Lights / Check that all exits are clearly
Labels marked and that exit lights are
on

Exitways Exitways are free from

obstruction

Furniture Furniture is placed so that

occupants can quickly and
safely evacuate rooms

Exterior Exterior grounds are kept

clear of objects that might
impede evacuation or fire-
fighting equipment
Automatic doors Automatic doors open during
fire alarm test

HOUSEKEEPING, MAINTENANCE, STORAGE & WASTE DISPOSAL

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Equipment & Brooms, mops, rags and other
Supplies cleaning supplies stored in
metal cabinets or approved
cans
Flammable Paints, solvents and other
materials flammables stored in metal
cabinet: oily rags in metal
containers
Grounds Dry leaves, shrubbery
trimmings and other
combustibles kept away from
buildings

AUXCILLARY LIGHTING
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
45
 All battery powered
emergency lighting turns on
Battery Lights when mains power is removed

CARELESS SMOKING HAZARDS

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
‘No Smoking” All “No Smoking” signs are in
signs place and legible

Ash Trays Adequate supply of large non-

combustible ashtrays in all
approved smoking areas

KITCHEN
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Hoods, vents, fans and ducts
in good condition and free
Hoods & Vents from grease
Hood Filters Date of Last Cleaning

ALCHOHOL, ETHER & SIMILAR LIQUIDS

Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Stored in sealed metal
containers
Properly Stored
Properly Dispensed as per SOP
dispensed
No Smoking “No Smoking” signs provided

COMPRESSED GASES
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
Cylinders are stored in the
correct place
Storage
Secured Cylinders are secured by chain
to the wall
Ventilation Storeroom is properly vented

No Smoking “No Smoking” signs are in

place and legible

MISCELANIOUS HAZARDS
Pass Fail Procedure Corrective Action Taken
No Smoking All no smoking areas have
Areas adequate signs
Flammable All staff have been warned not
Liquids to use flammable liquids for
cleaning floors, clothes or
furnishings
Gasoline Gasoline is stored in the
proper place and in a metal
safety can
Matches & Matches & cigarettes are

46
Cigarettes taken from lobby rooms.
Relatives are warned about
smoking and matches in
restricted areas
Target areas Mechanical equipment rooms,
kitchen, storage and supply
rooms and laundry receive
surveillance beyond routine
checks for fire hazards and
malfunctions

47
 Mechanical Tools List
No Nama Tools Jumlah
1 Kunci Ketok 1 pc
2 Kunci Pas 19, 21, 23, 25, 27 5 pcs
3 Kunci Ring 18/20, 22/24, 26/28 3 pcs
4 Kunci Shock 10 pcs
5 Kunci L (12 pcs) 1 set
6 Kunci Inggris 1 pc
7 Kunci Pipa 1 pc
8 Obeng Plus 2 pcs
9 Obeng Minus 2 pcs
10 Pelubang Packaging 1 pc
11 Palu Besi 2 pcs
12 Palu Karet 1 pc
13 Tang Buaya 3 pcs
14 Tang Kombinasi 2 pcs
15 Tang Potong 3 pcs
16 Tangkai Kunci Shock 5 pcs

Shift Masuk Shift Keluar

Tanggal Jam Keterangan
Nama Paraf Nama Paraf

48
 Electrical Tools List
No Nama Tools Jumlah
1 Kuas kecil 2 pcs
2 Kuas besar 2 pcs
3 Multi Tester 2 pcs
4 Obeng Plus 3 pcs
5 Obeng Minus 3 pcs
6 Solder 2 pcs
7 Timah Solder 1 roll
8 Tang Buaya 2 pcs
9 Tang Kombinasi 2 pcs
10 Tang Potong 2 pcs

Shift Masuk Shift Keluar

Tanggal Jam Keterangan
Nama Paraf Nama Paraf

49
 Form Pembersihan Sisa Renovasi Gedung
Kota, Tanggal
Kepada : PT. XXX
SPK No/Tgl :

Bersama form ini kami sampaikan bahwa :

1. Area kerja outdoor harus dibersihkan setiap sore hari selama masa proyek.
2. Lift barang dan lantai harus dibersihkan setiap sore hari selama masa proyek.
3. Area kerja outdoor dan indoor harus bebas dari sampah, kotoran dan debu
setiap sore hari selama masa proyek.
4. Mengangkut dan membuat sampah sisa renovasi ke tempat pembuangan
sampah milik pemerintah bukan tempat sampah milik kami.
5. Pelanggaran terhadap ketentuan diatas menyebabkan kami membebankan
biaya pembersihan ke kontraktor.

Disetujui oleh, Disetujui oleh,

Manager Umum Pimpinan Kontraktor PT.

XXX

50
 Database Back Up Daily Log
Periode :
Penggantian Dikerjakan
Tanggal Hari Cek Tape Back Up Keterangan
Cartridge oleh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Catatan : Tape Back Up bagi Database menggunakan DDS3 Cartridge 40GB

51
 System Back Up Monthly Log
Periode :
Tanggal Jam
No Bulan Dikerjakan oleh Keterangan
Backup Backup
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Catatan : Tape Backup bagi sistem menggunakan DDS3 Cartridge 40GB

52
 Hardware Delivery Form
Penjelasan Nama Tanggal Diserahkan Tanggal Diterima
No Nama Part Serial No Dept Keterangan
Kerusakan Vendor Kirim Oleh Kembali oleh

53
 USER
APPLICATION FORM NAMA PERUSAHAAN

USER ID :

NAMA :

DEPARTEMEN :

JABATAN :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

FOR DEPARTMENTAL USE ONLY

PERMINTAAN MENU
Tambah Hapus Tambah Hapus
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20

ALASAN : USER BARU GANTI JABATAN PENGUNDURAN DIRI

LAINNYA

TANGGAL EFEKTIF :

PENGESAHAN : TANGGAL :
MANAGER

FOR ITS DEPARTEMENTAL USE ONLY

54
USER ID :

PASSWORD BSHIS :

PENGESAHAN : TANGGAL :
MANAGER

Preventive Maintenance User PC Software

55
 Date/Time Checked : ...... Next Date/Time Checked : ......

User Name : ... PC Department Name : ...........

Computer Name : ........ IT Name/Signature : ................

No Description Checklist (√/X)

1 Scan dan clean virus
2 Empty Recycle Bin
3 Clean internet temporary files and cookies
4 Windows ......... Windows Securiy updated to Version ...
5 Internet browser ....... updated to Version ...
6 Email Client .......... updated to Version ...
7 MS Office ........ updated to Version ...
8 PDF Reader ......... updated to Version ...
9 Internal software ....... updated to Version ...
10 Antivirus ..... updated to Version ...

Form Permintaan Karyawan Baru

56
 Persyaratan
Jumlah yang dibutuhkan
Jumlah karyawan sekarang

Untuk penambahan / penggantian

Alasan

Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pengalaman
Keahlian Khusus

Tanggal mulai bekerja

Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Manager DYM Direktur Opersional

Form Lamaran
57
 Posisi yang dilamar : _______________________________________________

A. DATA PRIBADI
1. Nama
: _______________________________________________ Jenis kelamin : L/P
lengkap

2. Tempat/Tgl. lahir : _______________________________________________ Umur :

3. Status Perkawinan : _______________________________________________

4. Agama : _______________________________________________

5. Alamat lengkap : _________________________________________________________

_________________________________________________________
Kota ________________________ Kode Pos ______________
No Telp. Rumah __________________ No Telp. Kantor _______________
No Handphone _____________

B. DATA KELUARGA
Nama Suami / Istri Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan

Jumlah Anak Nama Anak Tgl lahir

1.
Anak 2.
3.
4.

Jika lajang, cantumkan data orang tua

Nama Orang Tua Tanggal Lahir Pekerjaan Nama Perusahaan
Bapak :
Ibu :

Apakah Anda mempunyai anggota kelarga yang bekerja di perusahaan kami :

Bila ada, harap jelaskan :

C. PENDIDIKAN FORMAL
No. Nama Sekolah/Akademi/Universitas Mulai Akhir
1. Pendidikan
2. Training Khusus
Other Training

58
 D. RIWAYAT PEKERJAAN
Gaji
No. Nama Perusahaan Mulai Akhir Jabatan Terakhir
Terakhir Alasan Keluar
1.
2.
3.

E. GAJI YANG DIMINTA

Harap sebutkan gaji bersih per Rp.
bulan yang diminta ____________________ nett/bln

F. WAKTU MULAI BEKERJA

Bila Anda diterima, tanggal berapa Anda bersedia
Tanggal Bulan Tahun
untuk mulai bekerja ?

G. REFERENSI
Saudara/ I kandung pelamar tidak dapat
dimasukkan sebagai referensi
Ref. No. 1 Ref. No. 2
Nama
Pekerjaan
Alamat Lengkap
No. Telp

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya isi pada formulir ini adalah benar dan sah.
Seandainya saya diterima bekerja dan di kemudian hari ternyata saya memberikan keterangan diatas tidak benar,
maka saya bersedia diskor atau diberhentikan dari pekerjaan saya segera dan saya bersedia membayar semua ganti
rugi karenanya.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Form Evaluasi Wawancara

59
 Nama Pelamar : Posisi yang dilamar :

Kriteria Penilaian Score

1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Bagus 4 = Sangat Bagus

Pendidikan dan Kompetensi Teknis: Penilaian berdasarkan pengetahuan

dasar dan kemampuan teknis pada posisi yang dilamar.

Komentar :

Pengalaman Kerja : Penilaian berdasarkan pengalaman kerja, lingkungan

kerja dan tanggung jawab tugas di perusahaan sebelumnya.

Komentar :

Kepribadian, Penampilan dan Tata Krama : Penilaian berdasarkan cara

berbicara, percaya diri, motivasi, kedewasaan, penampilan, rasa
tanggung jawab untuk posisi yang dilamar.

Komentar :

Keterampilan Berkomunikasi dan Ketermpilan Interpersonal : Penilaian

berdasarkan kemampuan menyampaikan ide-ide secara jelas,
kemampuan berkomunikasi secara jelas dan teratur.

Komentar :

Keterampilan memecahkan masalah, logika dan analitis : Penilaian

berdasarkan kemampuan menganalisa masalah dan memecahkannya.
Juga menangani ide, data yang kompleks dan menyajikannya menjadi
informasi.

Komentar :

60
Total Penilaian :
5 - 8 = Buruk 9 – 12 = Sedang 13 – 17 = Bagus 18 – 20 = Sangat Bagus

Gaji Sekarang : Gaji yang diinginkan :

Komentar Tambahan :

Gaji yang disetujui :

Tidak Diterima Sebagai Cadangan Diterima

Dievaluasi oleh, Tanggal

Manager DYM Manager HRD

61
 Form Pengadaan Training
Jenis Training
1. Managerial Skill
1.1 Analytical Creative Thinking
1.2 Basic Communication Skill
1.3 Basic Leadership and Communication Program
1.4 Basic Managing Performances for Managers

2. Sales and Marketing

2.1 Advanced Selling Skills
2.2 Business Development and Marketing Strategy
2.3 Business Inteligence
2.4 Customer Focus Selling Skills

Alasan Training

Lokasi Training
Internal External

Jumlah Peserta :
Tanggal dan Jam :
Tempat :
Trainer / Lembaga Training :

Biaya
Perusahaan Pribadi Sponsor

Konsumsi :
Fee Instruktur :
Tanggal Pendaftaran :
Training Kit :

Persetujuan
Diajukan oleh, Dikonfirmasi oleh, Disetujui oleh,

Manager DYM Manager HRD Direktur Operasional

62
 Form Permohonan Biaya Training
Identitas karyawan yang akan mengikuti training :

Nama : _______________________ Efektif Bekerja : _____________________

Jabatan : _______________________ Tingkat/Pangkat : _____________________

Pendidikan : _______________________
Training yang pernah diikuti :
No. Pelatihan Tgl. Pelatihan Penyelenggara

Training yang akan diikuti :

Tema : ______________________________________________________________________

Penyelenggara : ______________________________________________________________________

Tempat : ______________________________________________________________________

Jam : ______________________________________________________________________

Biaya : Training : Rp. ____________________

Lain-lain : Rp. ____________________

_________________________________________________

Jumlah : Rp. ____________________

Anggaran yang tersedia ybs : Rp. ___________________

Anggaran yang masih dapat digunakan ybs : Rp. ___________________

Anggaran tersedia Departemen : Rp. ___________________

Anggaran tersedia RKAP : Rp. ___________________

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

63
 ( Direktur Keuangan ) ( Manager HRD ) ( Manager Langsung )

Form Pengukuran Efektifitas Training

Judul Training :
Tanggal Training :
Lokasi Training :
Nama Trainer :

Diisi Oleh Penanggung Jawab Training

Sasaran Training :

Diisi Oleh Peserta Training

1. Apakah anda dapat menjalankan sasaran training ini sebelum mengikuti training ?

2. Apakah anda dapat menjalankan sasaran training ini setelah mengikuti training ?

3. Seberapa sering anda menjalankan sasaran training dalam pekerjaan anda ?

Tidak Pernah Setiap 3 bulan

Setiap Hari Setiap 6 bulan
Setiap Minggu Setiap Tahun
Setiap Bulan

Diisi Oleh Manager Peserta Training

Seberapa baik pencapaian sasaran training setelah peserta mengikuti training ?

Tidak Baik Kurang Baik Baik Sangat Baik

Diisi Oleh Manager HRD

64
1. Peningkatan pengetahuan :

2. Penerapan sasaran training :

3. Penilaian Manager peserta training :

Kesimpulan Hasil Training :

Efektif Kurang Efektif Tidak Efektif

Direview oleh, Tanggal

Manager HRD

Jadwal Program Training

Jumlah
No Nama Training Tanggal/Jam Lokasi Training Nama Trainer
Peserta

65
 Check List Orientasi Karyawan
Nama Karyawan : Jabatan : Departemen :
No Materi Orientasi Diberikan oleh Tanda Tangan
Materi Umum Untuk Semua Karyawan Baru
1 Struktur Organisasi
2 Human Resources Policy
3 Etiket Menggunakan Telepon
4 Customer Service Excellence
5 Introduction to ISO 9001:2000
6 Prosedur Emergency, Safety dan Security
7 Company Tour
Materi Khusus per Departemen
1
2
3
4
5
6
7

66
 Surat Pernyataan Pajak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
No NPWP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki Suami / Istri / Anak :

Tanggal
Nama Suami / Istri / Anak Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Penghasilan Terakhir
Pernikahan

67
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan lengkap.

Tanggal

(Nama dan Tanda tangan)

Surat Perjanjian Kerja

PRIBADI & RAHASIA

Kepada Yth :
Nama
Jl.
SURAT PERJANJIAN KERJA
Posisi :
Pangkat/Grade :

Dengan hormat,

Sesuai dengan pembicaraan sebelumnya, bersama ini kami menawarkan posisi kepada Saudara/i
sebagai ………………. untuk Departemen ………………………. di PT. ABC dengan syarat dan kondisi
sebagai berikut :

1. Gaji pokok per bulan sebesar Rp. ………………. (pajak penghasilan ditanggung oleh Perusahaan).
Perusahaan memberikan Tunjangan Hari Raya sebesar 1 bulan gaji pokok setiap tahunnya.

2. Masa percobaan Saudara adalah selama 3 (tiga) bulan. Berdasarkan kinerja Saudara/i selama
masa percobaan, Perusahaan berhak memutuskan hubungan kerja dengan Saudara/i, atau
mengangkat Saudara/i sebagai karyawan tetap setelah masa percobaan.

68
 3. Setelah melampaui masa percobaan dan Perusahaan memutuskan untuk mengangkat
Saudara/i menjadi karyawan tetap, maka Perusahaan akan memberikan fasilitas kepada
Saudara/i sebagai berikut :

a. Tunjangan Transportasi sebesar Rp. ………… per hari.

Tunjangan Makan sebesar Rp. …………. per hari.

b. Penggantian biaya pengobatan karyawan sebesar 80% dari biaya yang dibayarkan,
dengan batas maksimum sebesar 2 (dua) bulan gaji pokok selama setahun.

4. Setelah 1 (satu) tahun bekerja, Saudara/i akan memperoleh hak cuti selama 12 (dua belas)
hari kerja.

5. Persyaratan kerja lainnya sesuai dengan kebijakan Perusahaan yang ditetapkan dan Hukum
Perburuhan di Indonesia.

Jika hal-hal tersebut diatas dapat Saudari setujui, kami mohon agar Saudara/i menandatangani
surat ini (rangkap 2) dan mengembalikan 1 (satu) copy kepada kami.

Medan, tgl/bln/thn
Menyetujui,

(Direktur) (Karyawan)

Tanggal Mulai bekerja :

SURAT PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU UNTUK

KARYAWAN HONORER

SURAT PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU

NO. : (No.)/SPK-KRJ/PTABC/bln/thn

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur PT. ABC
Alamat :

dalam hal ini bertindak untuk atas nama PT. ABC yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama).

Alamat :
Tempat/Tgl. Lahir :

dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua).

Para pihak telah sepakat mengadakan Kontrak Kerja untuk jangka waktu tertentu dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

69
 Pasal 2

1. Kontrak kerja berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dimulai tanggal (Tgl_mulai bekerja).

2. Kontrak kerja berakhir sesuai dengan ketentuan pasal 2 ayat 1.

3. Pihak I dapat sewaktu-waktu mengangkat Pihak II menjadi karyawan tetap menurut pertimbangan Pihak I
sepihak.

4. Apabila Pihak II diberhentikan oleh Pihak I dalam masa kontrak kerja, maka Pihak I memberi ganti rugi
sesuai dengan ketentuan UU Ketenagakerjaan yang berlaku.

5. Apabila Pihak II mengundurkan diri dalam masa kontrak kerja, maka Pihak I tidak memberi ganti rugi
kepada Pihak II.

Pasal 3

Pihak II bersedia menjalankan tugas kerja yang diberikan Pihak I dengan cara sebaik-baiknya dan Pihak II
bersedia tunduk pada Peraturan dan Tata Tertib dari Pihak I dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
atas pelanggaran yang dilakukan oleh Pihak II.

Pasal 4

Pihak I menyediakan fasilitas perawatan kesehatan dan pengobatan ditanggung oleh Pihak I sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perusahaan.

Pasal 5

Sengketa yang timbul dari kontrak ini diselesaikan secara musyawarah dan mufakat antara kedua belah pihak.

Demikian kontrak kerja ini diperbuat dan ditandatangani dengan sebenarnya.

Kota, tanggal

Pihak I Pihak II
PT.

(Direksi) (Karyawan)

70
 Form Cuti
Diisi oleh Karyawan
Saya mohon cuti mulai : s/d tanggal :

Total hari cuti :

Alasan cuti :

Tanda tangan Tanggal

Diisi oleh HRD
Tanggal mulai bekerja :
Hak cuti tahun ini :
Cuti yang telah dipakai :
Sisa cuti tahun lalu :
Sisa cuti tahun ini :

Tanda tangan Tanggal

Persetujuan
Disetujui oleh,

Manager Tanggal

71
 Form Izin Tidak Masuk Kerja
Diisi oleh Karyawan
Saya tidak masuk kerja pada tanggal :

Alasan tidak masuk kerja :

Tanda tangan Tanggal

Diisi oleh HRD
Potong cuti :
Sakit :
Absen :

Tanda tangan Tanggal

Persetujuan
Disetujui oleh,

Manager Tanggal

72
 Form Lembur
Diisi oleh Karyawan
Diminta untuk bekerja lembur pada tanggal :
mulai jam :
sampai jam :
Alasan lembur :

Tanda tangan Tanggal

Jam Lembur Sebenarnya
Mulai jam : Sampai jam : Jumlah jam lembur :

Persetujuan dan Konfirmasi Atasan

Disetujui oleh, Disetujui oleh,

Manager Tanggal Manager Tanggal

Diterima HRD

Manager HRD Tanggal

73
74
 Laporan Monitoring Kehadiran Karyawan
Periode :
Jumlah
Jumlah Terlamba
No NIK Nama Karyawan Departemen Jabatan Tingkat/Pangkat Sakit Izin Cuti Mangkir Surat
Kehadiran t
Peringatan

Dibuat oleh, Tanggal

Manager HRD

75
 Nama :
Jabatan :
Form Penilaian Kinerja Karyawan Departemen :
Periode Penilaian :
Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :

Nama :
Form Penilaian Kinerja Karyawan Jabatan :
76
 Departemen :
Tingkat Manager Periode Penilaian :
Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
4. Perencanaan
4.1 Kemampuan menetapkan sasaran & tujuan spesifik serta membuat
rencana kerja yang efektif untuk mencapainya
5. Pengorganisasian
5.1 Kemampuan mengatur pekerjaan dan sistem kerja dengan baik
6. Pengarahan
6.1 Kemampuan mengarahkan, memotivasi dan menasehati bawahan
7. Pemecahan Masalah
7.1 Kemampuan mengidentifikasi masalah, mengumpulkan dan
menganalisa data, mengembangkan & memilih alternatif penyelesaian
8. Kemampuan Interpersonal
8.1 Kemampuan membina hubungan baik dengan seluruh pelanggan dan
mengerti kebutuhan mereka
8.2 Kemampuan bekerjasama dengan rekan dan memberikan teladan
yang baik kepada bawahan
9. Kemampuan Berkomunikasi
9.1 Kemampuan menulis memo, laporan berkualitas baik
9.2 Kemampuan berbicara jelas, singkat dan padat
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :

77
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :

Surat Keputusan Direksi PT ABC

NO. : no/SK-Dir/MUT/PRO/PTABC/bln/thn

Tentang Mutasi / Promosi/ Demosi

78
 Direksi PT. ABC

MENIMBANG :

1. Bahwa untuk meningkatkan efektifitas dan pengembangan usaha di PT. ABC.

2. Bahwa Sdr./Sdri. <nama karyawan> & <pangkat>, dinilai cakap dan memenuhi
persyaratan untuk mengisi jabatan yang dibutuhkan oleh PT. ABC.

MENGINGAT :

1. Maksud dan tujuan perseroan ialah berusaha dalam bidang XXX;

2. Tugas dan wewenang Direksi dalam melaksanakan tugasnya yang ditujukan untuk
kepentingan Perseroan dalam mencapai maksud dan tujuannya.

MEMPERHATIKAN :

Peraturan Perusahaan Pasal 15 dan SK Direksi.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

1. Saudara <nama karyawan>, dimutasikan / dipromosikan / demosikan dari <jabatan /

bagian/ divisi lama> menjadi <jabatan / fungsi posisi baru>.
2. Tugas dan tanggung jawab Suadara ditetapkan bersama dengan atasan Saudara ditempat
yang baru.
3. Segala sesuatu akan diubah dan disempurnakan kembali sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini.
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tgl/bln/thn.

Ditetapkan di <kota>, tgl/bln/thn

PT. ABC

Direktur Utama

Nama :
Form Usulan Mutasi/Promosi Jabatan :
/Demosi Karyawan Departemen :
Tanggal diangkat menjadi karyawan :
Menempati jabatan baru : Departemen :
79
Berlaku mulai tanggal :

Alasan Mutasi / Promosi / Demosi :

Diusulkan oleh :

Manager Langsung Tanggal

Diisi oleh HRD
Gaji Sekarang : Gaji yang Diusulkan :
Gaji Pokok Gaji Pokok
Uang Makan Uang Makan
Uang Transport Uang Transport
Tunjangan Jabatan Tunjangan Jabatan
Tunjangan Komunikasi Tunjangan Komunikasi
Lain-lain Lain-lain
Diketahui oleh : Disetujui oleh :

Manager HRD Tanggal Direktur Utama Tanggal

Nama :
Form Penilaian Kinerja Jabatan :
Departemen :
Karyawan Masa Percobaan Periode Penilaian :

80
 Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :
Persetujuan Direktur Utama : Nama dan Tanda tangan Dirut :

Nama :
Form Penilaian Kinerja Jabatan :
Departemen :
Karyawan Tahunan Periode Penilaian :

81
 Score
Kriteria Penilaian 1 = Buruk 2 = Sedang 3 = Baik 4 = Sangat Baik
1. Sikap
1.1 Mengutamakan pelayanan
1.2 Kesetiaan terhadap perusahaan
1.3 Minat bekerja
1.4 Minat belajar
1.5 Penerimaan terhadap pengawasan
1.6 Kepemimpinan
1.7 Kemampuan bekerja dibawah tekanan
2. Tanggung Jawab
2.1 Kehadiran tepat waktu
2.2 Ketepatan waktu menyelesaikan pekerjaan
2.3 Inisiatif
2.4 Penerimaan terhadap tugas tambahan
3. Kompetensi
3.1 Kreatifitas
3.2 Produktivitas
3.3 Kemampuan dalam bekerja
3.4 Pengetahuan tentang pekerjaan
3.5 Ketepatan mengambil keputusan
Total Penilaian
Komentar Karyawan : Nama dan Tanda tangan Karyawan :

Jabatan :
Komentar Atasan Langsung : Nama dan Tanda tangan Atasan Langsung :

Jabatan :
Tindakan HRD : Nama dan Tanda tangan HRD :

Jabatan :
Persetujuan Direktur Utama : Nama dan Tanda tangan Dirut :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO. : /SPPD/DIR/PTABC/

82
 1. Pejabat berwenang yang memberi
perintah
2. Referensi

3. Nama karyawan yang diperintahkan

a. Jabatan a.
4.
b. Pangkat/Tingkat b.

5. Maksud perjalanan dinas

6. Alat angkutan yang dipergunakan

7. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
8. a. Lamanya perjalanan dinas a. hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
9. Pembebanan anggaran

10. Keterangan Lain-lain :

Kota,

Manager .... Manager HRD Manager Akunting DirKeu

Nama, Tanda tangan Pimpinan dan Stempel Perusahaan Tujuan

Form Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas

Nama : Lama perjalanan : tgl s/d tgl ( ... hari )
Jabatan : Tujuan Dinas :
Departemen : Maksud Dinas :

83
No Tanggal Keterangan Jumlah
Transportasi :

Hotel :

Makan :

Lain-lain :

Uang muka diterima, bukti no

Total Penggunaan
Lebih (Kurang)
Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Karyawan Manager langsung Manager Keuangan

SURAT PERINGATAN I (KE-1)

Bersama ini kepada Saudara :

84
 Nama :
Jabatan :
Divisi :

diberikan Peringatan I (Ke-1) sesuai dengan Keputusan Dewan Direksi dengan pelanggaran
sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………..
………..............................................................................................................................

 Surat Peringatan I (Ke-1) ini dikeluarkan setelah adanya teguran lisan yang disampaikan oleh
Atasan Saudara/i serta setelah memberikan kesempatan kepada Saudara/i untuk
memberikan penjelasan kepada Direksi.

 Kepada Saudara/i akan dikenakan sanksi sbb :

Pembinaan selama 6 bulan dimana sikap dan untuk kerja Saudara/i akan diperhatikan dan
pada saat akhir masa pembinaan akan dilakukan penilaian kembali oleh Direksi.

 Bila dikemudian hari Saudar/i masih melakukan tindakan pelanggaran yang sama, maka
Saudara/i akan dikenakan sanksi dengan tingkatan yang lebih tinggi.

Mengerti dan menerima dasar peringatan tersebut diatas.

_________________
Nama dan Tanda tangan Karyawan

Dikeluarkan di ........, tanggal …………….

__________________
Nama dan Tanda tangan Direksi

SURAT PERINGATAN II (KE-2)

Bersama ini kepada Saudara :

Nama :
85
 Jabatan :
Divisi :

diberikan Peringatan II (Ke-2) dengan pelanggaran sebagai berikut :

Sejak dikeluarkannya Surat Peringatan I (Ke-1) pada tanggal ……………, Saudara tetap tidak
menunjukkan perbaikan dalam hal ………………………………………………………..………

 Surat Peringatan II (Ke-2) ini dikeluarkan setelah Saudara diberi kesempatan untuk
memperbaiki kinerja Saudara selama masa pembinaan sejak dikeluarkannya Surat Peringatan
I (Ke-1) tanggal ………………

 Surat Peringatan II (Ke-2) ini dikeluarkan oleh ……….. berdasarkan permohonan melalui Memo
Internal Nomor : ………………… tanggal ……………. dan lampiran ………….

 Kepada Saudara akan dikenakan sanksi sbb :

Pembinaan selama 3 (tiga) minggu sejak Saudara menerima Surat Peringatan II (Ke-2) ini
dimana sikap dan unjuk kerja Saudara akan diperhatikan dan pada saat akhir masa pembinaan
akan dilakukan penilaian kembali oleh Direksi ;

 Bila dikemudian hari Saudara masih melakukan tindakan pelanggaran yang sama, maka
Saudara akan dikenakan sanksi dengan tingkatan yang lebih tinggi.

Demikian Surat Peringatan ini disampaikan. Terima kasih.

Dikeluarkan di ........, tanggal ……………….

_________________
Nama dan Tanda tangan Direksi

SURAT PERINGATAN III

Surat Peringatan ketiga ini ditujukan kepada :

86
 Nama : ……………………..

Jabatan : ……………………..

menunjuk pada Surat Peringatan II tertanggal ………………… yang berlaku selama 6 (enam) bulan
sejak tanggal ditetapkan dan ternyata Saudara telah melakukan kesalahan lagi yaitu :

1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….

Atas kesalahan tersebut, dikeluarkan Surat Peringatan Ketiga ini dengan sanksi Pemutusan
Hubungan Kerja.

Kepada Saudara diberi kesempatan untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab yang belum
terselesaikan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya Surat Peringatan III ini.

Dikeluarkan di ..........., ………………

Nama dan Tanda tangan Direktur

PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Surat Pemutusan Hubungan Kerja ini ditujukan kepada :

87
 Nama : ……………………..

Jabatan : ……………………..

menunjuk pada Surat Peringatan II tertanggal ………………… yang berlaku selama 6 (enam) bulan
sejak tanggal ditetapkan dan ternyata Saudara telah melakukan kesalahan lagi yaitu :

1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….

Atas kesalahan tersebut, dan sesuai dengan sanksi yang telah diberikan kepada Saudara maka
Direksi memutuskan untuk memberhentikan Saudara dari Jabatan Saudara di Perusahaan
terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Perusahaan akan memberikan hak-hak Saudara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kepada Saudara diberi kesempatan untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab yang belum
terselesaikan dalam jangka waktu 2 (dua) minggu sejak dikeluarkannya Surat Pemutusan
Hubungan Kerja ini.

Dikeluarkan di ......., ………………

Nama dan Tanda tangan Direktur

SURAT KETERANGAN KERJA

NO. :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

88
 Nama :
Tgl. Lahir :
Tingkat/Grade :
Jabatan :
Departemen :

adalah benar karyawan dari perusahaan kami yang telah bekerja sejak tanggal ………………….. s/d
……………………. terhitung saat ini telah mengundurkan diri dari perusahaan atas permintaannya
sendiri.

Selama menjalankan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan prestasi kerja yang baik.

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

.............., …………………

Nama dan Tanda tangan Direksi

Nama Kota, tanggal

Kepada Yth :
Direktur PT. ABC
Di

89
Tempat

Perihal : Pengunduran diri sebagai karyawan PT. ABC

Dengan hormat,

Bersama surat ini saya :

Nama : ………………….
Jabatan : ………………….

mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai karyawan PT. ABC dikarenakan

…………………………………………………………………………………...

Saya akan menyelesaikan tugas-tugas saya terlebih dahulu sebelum pengunduran diri saya.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian yang diberikan saya ucapkan terima ksih.

Hormat saya,

Nama dan Tanda tangan Karyawan

Surat Keputusan Direksi PT ABC

NO. : no/SK-Dir/MUT/PRO/PTABC/bln/thn

Tentang Karyawan Pensiun

90
 Direksi PT. ABC

MENIMBANG :

1. Bahwa untuk meningkatkan efektifitas dan pengembangan usaha di PT. ABC.

2. Bahwa Sdr./Sdri. <nama karyawan> & <pangkat>, dinilai memenuhi persyaratan untuk
memasuki usia pensiun.

MENGINGAT :

1. Maksud dan tujuan perseroan ialah berusaha dalam bidang XXX.

2. Tugas dan wewenang Direksi dalam melaksanakan tugasnya yang ditujukan untuk
kepentingan Perseroan dalam mencapai maksud dan tujuannya.

MEMPERHATIKAN :

Peraturan Perusahaan Pasal 15 dan SK Direksi.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

1. Saudara <nama karyawan>, memasuki usia pensiun per tgl/bln/thn.

2. Tugas dan tanggung jawab Saudara akan diambil alih dan diserah terimakan kepada atasan
Saudara.
3. Memberikan Piagam Penghargaan dari Direksi PT. ABC.
4. Memberikan Medali Penghargaan terbuat dari emas 22 karat seberat 10 (sepuluh) gram.
5. Memberikan uang tunai sebesar 5 (lima) kali gaji pokok bulan terakhir.
6. Segala sesuatu akan diubah dan disempurnakan kembali sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini.
7. Surat Keputusan ini berlaku sejak tgl/bln/thn.

Ditetapkan di <kota>, tgl/bln/thn

PT. ABC

Direktur Utama

FORMULIR KENAIKAN GAJI DAN ATAU TINGKAT KARYAWAN

Nama :
Departemen :

91
Tanggal Mulai Kerja :
Kenaikan :  Gaji  Grade/Tingkat

Kondisi saat ini Diusulkan

Jabatan

Grade / Tingkat

Gaji

Efektif Per Tanggal

 Beri tanda x sesuai dengan pilihan

Alasan kenaikan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diusulkan oleh,

____________________
Nama / Jabatan Tanggal :
Disetujui oleh,

____________________
Manager HRD Tanggal :
Disetujui oleh,

____________________
Direktur Utama Tanggal :

SURAT PENETAPAN BARU UNTUK KENAIKAN GAJI /

TINGKAT KARYAWAN

92
 SURAT PENETAPAN BARU
NO. : no./SPB/DIR/PTABC/bln/thn

Direksi PT.ABC, dengan ini memutuskan :

Nama :

Departemen :

Terhitung tanggal :

diangkat dalam jabatan, tingkat serta gaji sebagai berikut :

LAMA BARU

1. Jabatan :
2. Departemen :
3. Tingkat :
4. Gaji

a. Pokok : Rp. /bln a. Rp. /bln

b. Tunj.Makan : Rp. /hari b. Rp. /hari

c. Tunj. Transport : Rp. /hari c. Rp. /hari

d. Tunj. Jabatan : Rp. d. Rp. /bln

JUMLAH : Rp. /bln Rp. /bln

Lain-lain :

dengan catatan bahwa jika kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka
akan diadakan pembetulan dan perhitungan sebagaimana mestinya.
Asli dari Surat penetapan ini disampaikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan
dilaksanakan.

<Nama kota>,
PT. ABC

Direktur Utama

93
 Daftar Gaji Karyawan
No NIK Nama Karyawan Tgl Lahir Tgl Mulai Jabatan Departemen Grade/ Gaji Tunj. Uang Tunj. Tunj. Total Gaji
Bekerja Tingkat Pokok Jabatan Makan Transpo Lainnya
rtasi

94
 MEMO
MEMO
Tanggal
No :
Dari :
Untuk :
Perihal :

Jabatan,

Nama dan Tanda tangan

95
 Bukti Pengeluaran Kas/Bank
No :

PT. ABC

Uraian :
Kode Akun Nama Transaksi Debet Kredit

Jumlah

Terbilang :

96
 Laporan Harian Kas
PT. ABC
Periode :
No No. Voucher No. Cek/BG NamaTransaksi Debet Kredit

Jumlah
Saldo awal
Saldo akhir

Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

Staf Akunting Manager Akunting

97
 Petty Cash Voucher

Petty Cash Voucher

Tanggal :
Harap dibayarkankepada :
Terbilang :
Untuk pembayaran :

Rp.

Disetujui oleh, Diterima oleh,

98
 Buku Tamu
Periode :
Staf No Pol Tanda
Asal Alasan Jam Jam
No Nama Tamu No ID Yang Tanggal Kendaraan Tangan
Perusahaan Bertamu Masuk Keluar
Dijumpai

99
 Berita Acara Kejadian
Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan ............ tahun ........ saya yang menjabat sebagai .......... di
pos ........telah mendapat informasi dari ............... jabatan ............. tanggal ............. jam ............ tentang
adanya peristiwa kebakaran/kehilangan/pencurian/kecelakaan di ........... dan saya telah menangani kasus
tersebut bersama .............. jabatan ................ dan telah meminta keterangan dari korban/pelaku/saksi
sebagai berikut :

1. Nama Korban :
Usia :
Alamat :

2. Nama Pelaku :
Usia :
Alamat :

3. Nama Saksi :
Usia :
Alamat :

4. Kerugian :

5. Barang Bukti :

6. Kronologis Kejadian

7. Tindakan yang diambil

8. Foto TKP

9. Foto Barang Bukti

Demikian berita acara kejadian ini saya buat berdasarkan fakta sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

100