PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Lampiran : 3 (Tiga)
NOSE : S.19 - DIR/ADK/ 04/ 2010
Tanggal : 30 April 2010

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN

BRIGUNA
( Format yang Direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)
beri tanda √ terhadap pilihan
Debitur Baru
Debitur Lama
I. IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :
2. Nomor KTP/SIM *) :
3.Alamat :
4. Telp.Rumah :
5. Kepemilikan Tempat Tinggal : Milik Sendiri Milik orang tua/mertua/rumah dinas sewa
Domisili / Lamanya Menetap : Tahun
5. Status debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan :
Lamanya Bekerja : Tahun
Usia Pensiun : Tahun
Pendidikan Terakhir :
Instansi :
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP *) :
6. Nama Istri / Suami :
7. Nama Ibu Kandung :
8. Jumlah tanggungan dalam keluarga : Orang
9. Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp.
10. Jangka waktu : Bulan
11. Untuk Keperluan :
12. Memiliki Rekening simpanan : Bank _______________ Saldo Terakhir ___________
Sejak tahun__________ Aktif / tidak aktif *)
Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)
No Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo/tgl pelunasan Ket

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :

 Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kredit BRIGUNA dari BRI.
 Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
 BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT. BRI (Persero) Tbk
Nama : Kanca Cirebon Gunung Jati
Jabatan : Tanggal : ___________
Pemohon

_____________________________ ____________________________________

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiun

Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, Penghargaan Kepada SDM