Format KTP Rahman

F-1.
21
FORMULIR
PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
PERHATIAN :
1 HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK MENGUNAKAN TINTA HITAM
2 UNTUK KOLOM PILIHAN. HARAP MEMBERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK PILIHAN
3 SETELAH FORMULIR INI DIISI & DITANDATANGANI, HARAP DISERAHKAN KEMBALI KE KANTOR DESA
PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH
PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG
KECAMATAN : 1 7 AMPIBABO
DESA : AMPIBABO TIMUR
PERMOHONAN KTP : A BARU B PERPANJANGAN X C PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon : U M A R M U D E
NIK Pemohon : 7 2 0 9 0 5 0 1 0 7 6 1 0 0 5 2
No. KK Semula : 7 2 0 9 0 5 2 1 0 9 1 1 0 0 0 5 (Diisi Oleh Petugas)
Alamat Pemohon : DESA AMPIBABO TIMUR DUSUN II
RT 0 0 2 RW 0 0 2 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : DONDO, 01-07-1961
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : NELAYAN
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo, 17 Desember 2018
PEMOHON
………………………………….
Ket : Cap Jempol atau Tanda Tangan
Mengetahui,
Camat Ampibabo Kepala Desa ampibabo Timur
(……………………………………….) MAIN ASABU

F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
PEMERINTAH PROVINSI : SULAWESI TENGAH
PEMERINTAH KABUPATE : PARIGI MOUTONG
KECAMATAN : AMPIBABO
DESA : TOLOLE
PERMOHONAN KTP : A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon :
NIK Pemohon :
No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)
Alamat Pemohon :
RT RW KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA,……………………… 2011
PEMOHON
(……………………………………..)
Mengetahui,
Camat Ampibabo An. Kepala Desa Tolole
Sekdes
(……………………………………….) ( SARBIN )
Nip. Nip. 19591120 201001 1 001
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
KECAMATAN : 1 7 SINIU
DESA : 2 0 0 5 TOWERA
PERMOHONAN KTP : X A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon : T A H I R U
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 0 1 0 7 5 3 0 0 0 3
Alamat Pemohon : DUSUN III SINABA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 0 8 RW 0 0 3 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TOWERA, 01 JULI 1953
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : TANI
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 13 Februari 2012
PEMOHON
TAHIRU
Mengetahui,
Camat Siniu an. Kepala Desa Towera
Sekdes
(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

Nip. Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : V I N A
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 4 2 0 8 8 3 0 0 0 1
Alamat Pemohon : DUSUN II MATANA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 0 6 RW 0 0 2 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TOLOLE, 02 AGUSTUS 1983
Agama : ISLAM
Pekerjaan : URT
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 23 FEBRUARI 2012
PEMOHON
VINA
Mengetahui,
Camat Siniu Kepala Desa Towera
(……………………………………….) ( MA'RUF AMIN R )

Nip.
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : R O N A R N I
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 4 4 0 6 7 1 0 0 0 1
Alamat Pemohon : DUSUN V SILEMATA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 1 2 RW 0 0 5 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : GUNTARANO, 04 JUNI 1971
Agama : ISLAM
Pekerjaan : URT
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 02 FEBRUARI 2012
PEMOHON
RONARNI
Mengetahui,
Sekdes
(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

Nip. Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : R I Z A L D I
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 2 5 1 0 7 5 0 0 0 1
RT 0 1 0 RW 0 0 3 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TOGA, 25 OKTOBER 1975
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI
PEMOHON
RIZALDI
Mengetahui,
Sekdes
(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

Nip. Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : N U R M I N
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 4 7 0 3 7 8 0 0 0 1
RT 0 1 0 RW 0 0 3 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TOWERA, 07 MARET 1978
Agama : ISLAM
Pekerjaan : URT
PEMOHON
RIZALDI
Mengetahui,
Sekdes
(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

Nip. Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : S I D R A N S I D I K
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 1 4 0 5 8 5 0 0 0 1
Alamat Pemohon : DUSUN V SILEMATA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 1 2 RW 0 0 5 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TOWERA, 14 MEI 1985
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI
PEMOHON
SIDRAN SIDIK
Mengetahui,
Sekdes
(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

Nip. Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : H A R W A N
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 1 8 0 5 7 9 0 0 0 2
Alamat Pemohon : DUSUN I SILEMATA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 0 2 RW 0 0 1 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : KASIGUNCU, 18 MEI 1979
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
PEMOHON
HARWAN
Mengetahui,
Sekdes
(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

Nip. Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : M O H A M M A D S A L E H L
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 1 2 0 3 7 2 0 0 0 1
Alamat Pemohon : DUSUN I LEMPENA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 0 2 RW 0 0 1 KODE POS 9 4 3 7 4
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 12 MARET 2012
PEMOHON
MUHAMMAD SALEH L
Mengetahui,
Sekdes
MINHAR M RABUNA, S.Pd, M.Si ( MOH. ADIL )

Nip. 19630906 198411 1 001 Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
PERMOHONAN KTP : A BARU X B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon : R I N I
NIK Pemohon : 7 2 0 8 1 7 5 6 0 3 8 8 0 0 0 1
RT 0 0 3 RW 0 0 1 KODE POS 9 4 3 7 4
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : HONORER
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 27 MARET 2012
PEMOHON
RINI
Mengetahui,
Camat Siniu Plt. Kepala Desa Towera

Nip. 19630906 198411 1 001 Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : I W A Y A N P E R T I Y A S A
NIK Pemohon :
Alamat Pemohon : DUSUN IV BOYA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU
RT 0 0 7 RW 0 0 4 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : BALI, 30 DESEMBER 1970
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 13 April 2012
PEMOHON
I WAYAN PERTIYASA
Mengetahui,

Nip. 19630906 198411 1 001 Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : Z A I N U D I N S L E L A T U
NIK Pemohon :
RT 0 0 2 RW 0 0 1 KODE POS 9 4 3 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG TIBU, 03 JUNI 1980
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN TOWERA, 16 April 2012
PEMOHON
ZAINUDIN
Mengetahui,

Nip. 19630906 198411 1 001 Nip. 19760305 201001 1 007
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : P A T I M A N G P L E M M A
NIK Pemohon : 7 2 0 8 0 2 6 5 0 3 4 3 0 0 0 1
Alamat Pemohon : JL. DJIDE DUSUN II
RT 0 0 2 RW 0 0 2 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : WANI, 26 Maret 1943
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : IRT
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo Timur, ……………………2022
PEMOHON
PATIMANG P.LEMMA
Mengetahui,
Camat Ampibabo an.Kepala Desa Ampibabo Timur
Sekretaris Desa
SUPARDIN
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : T A N T E K Y U N
NIK Pemohon : 7 2 0 8 0 2 4 3 0 0 0 0 0 2
Alamat Pemohon : JL. TRANS SULAWESI
RT 0 0 2 RW 0 0 2 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TADA, 03 JUNI 1960
Agama : KRISTEN
Status Perkawinan : BLM KAWIN
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo, …………… 2022
PEMOHON
TAN TEK YUN

Mengetahui,
Camat Ampibabo an.Kepala Desa Ampibabo Timur
Sekretaris Desa
SUPARDIN
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
PERMOHONAN KTP : A BARU B PERPANJANGAN c C PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon : S A H R U D I N
NIK Pemohon ### 7 2 0 8 0 2 1 0 0 8 7 3 0 0 4
Alamat Pemohon : JL. PELABUHAN DUSUN II
RT 0 0 2 RW 0 0 2 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : LABUAN, 10 Agustus 1973
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Nelayan
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo Timur, …………………. 2021
PEMOHON
SAHRUDIN
Mengetahui,
Camat Ampibabo Kepala Desa Ampibabo Timur
LUKMAN
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
PERMOHONAN KTP : A. BARU B. PERPANJANGAN X C. PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon : S U P R A T M A N
NIK Pemohon : 7 2 0 8 0 2 0 5 0 4 7 9 0 0 0 2
No. KK Semula : 7 2 0 8 0 2 1 5 1 0 1 2 0 0 1 1 (Diisi Oleh Petugas)
Alamat Pemohon : Jl. Trans Sulawesi Dusun III Desa Ampibabo Timur
RT 0 0 3 RW 0 0 3 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : BUNGA,05 April 1979
Agama : ISLAM
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo Timur 21 November 2019
PEMOHON
SUPRATMAN
Mengetahui,
LUKMAN
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
Nama Lengkap Pemohon : M A R I A N I
NIK Pemohon : 7 2 0 8 0 2 5 0 1 1 7 9 0 0 0 1
Alamat Pemohon : JL.LAMALE DUSUN III
RT 0 0 3 RW 0 0 3 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : TAWAELI, 24 AGUSTUS 1974
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IRT
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo , 2022
PEMOHON
MARIYANI
Mengetahui,
Camat Ampibabo an.Kepala Desa Ampibabo
Sekretaris Desa
SUPARDIN
F-1.21
FORMULIR
PERHATIAN :
PERMOHONAN KTP : A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN
Nama Lengkap Pemohon :
NIK Pemohon :
No. KK Semula :
Alamat Pemohon :
RT 0 0 RW 0 0 KODE POS 9 4 4 7 4
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….
PAS PHOTO (2x3) CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN Ampibabo Timur, 202
PEMOHON
. …………………………….
Mengetahui,
LUKMAN

Format KTP Rahman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format KTP Rahman

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

F-1.

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG

DESA : AMPIBABO TIMUR

PERMOHONAN KTP : A BARU B PERPANJANGAN X C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon : U M A R M U D E

No. KK Semula : 7 2 0 9 0 5 2 1 0 9 1 1 0 0 0 5 (Diisi Oleh Petugas)

Alamat Pemohon : DESA AMPIBABO TIMUR DUSUN II

Tempat/Tanggal Lahir : DONDO, 01-07-1961

Status Perkawinan : KAWIN

(……………………………………….) MAIN ASABU

PEMERINTAH PROVINSI : SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : PARIGI MOUTONG

PERMOHONAN KTP : A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon :

No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG

PERMOHONAN KTP : X A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon : T A H I R U

No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)

Alamat Pemohon : DUSUN III SINABA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU

Tempat/Tanggal Lahir : TOWERA, 01 JULI 1953

Status Perkawinan : BELUM KAWIN

(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG

PERMOHONAN KTP : X A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon : V I N A

No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)

Alamat Pemohon : DUSUN II MATANA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU

Tempat/Tanggal Lahir : TOLOLE, 02 AGUSTUS 1983

Status Perkawinan : KAWIN

(……………………………………….) ( MA'RUF AMIN R )

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG

PERMOHONAN KTP : X A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon : R O N A R N I

No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)

Alamat Pemohon : DUSUN V SILEMATA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU

Tempat/Tanggal Lahir : GUNTARANO, 04 JUNI 1971

Status Perkawinan : KAWIN

(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG

PERMOHONAN KTP : X A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon : R I Z A L D I

No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)

Alamat Pemohon : DUSUN III SINABA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU

Tempat/Tanggal Lahir : TOGA, 25 OKTOBER 1975

Status Perkawinan : KAWIN

(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATE : 0 8 PARIGI MOUTONG

PERMOHONAN KTP : X A BARU B PERPANJANGAN C PENGGANTIAN

Nama Lengkap Pemohon : N U R M I N

No. KK Semula : (Diisi Oleh Petugas)

Alamat Pemohon : DUSUN III SINABA DESA TOWERA KECAMATAN SINIU

Tempat/Tanggal Lahir : TOWERA, 07 MARET 1978

Status Perkawinan : KAWIN

(……………………………………….) ( MOH. ADIL )

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH