F-1.

16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 Sulawesi Tengah

PEMRINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 Parigi Moutong
KECAMATAN : 1 7 Ampibabo
KELURAHAN/DESA :

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. Nama Kepala Keluarga

4. No. KK

5. Alamat R T R W
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala keluarga lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama R T 0 0 R W 0 0

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan 1. karena penambahan Anggota keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
3. Lainnya
10. Jumlah Anggota Keluarga Orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga Saja)
No. SHDK**)

Mengetahui:
Kepala Dinas DUKCAPIL Camat KEPALA DESA Pemohon

(…………………………….……………) (………………….…………………….) LUKMAN …………………..

LUKMAN
Nip Nip
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 Sulawesi Tengah

PEMRINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 Parigi Moutong
KECAMATAN : 1 7 Ampibabo
KELURAHAN/DESA : Ampibabo Timur

1. Nama Lengkap Pemohon S A H R U L R O Y A N H I D A Y A T

2. NIK Pemohon 7 2 0 8 0 7 0 3 1 1 9 9 0 0 0 1
3. No. KK Semula

4. Alamat Pemohon JL. DASAAN DUSUN III RT: 0 0 3 RW : 0 0 3

a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Propinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

5. Alasan Permohonan 1 1. karena Membentuk Rumah Tangga Baru

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
3. Lainnya

6. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 Orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga Saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK**)
7 2 0 8 0 7 0 3 1 1 9 9 0 0 0 1 SAHRUL ROYAN HIDAYAT
7 2 0 8 0 2 4 6 0 1 0 2 0 0 0 1 NURVINA

Ampibabo Timur
Mengetahui: an.Kepala desa Ampibabo
Camat Timur Pemohon
Sekretaris Desa

(…………………...…………………) (SUPARDIN) (SAHRUL ROYAN HIDAYAT)

Nip
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 Sulawesi Tengah

PEMRINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 Parigi Moutong
KECAMATAN : 1 7 Ampibabo
KELURAHAN/DESA : Ampibabo Timur

1. Nama Lengkap Pemohon B E N Y A M I N W O N G G O W

2. NIK Pemohon 7 2 0 8 0 2 0 7 0 3 5 8 0 0 0 1
3. Nama Kepala Keluarga B E N Y A M I N W O N G G O W
4. No. KK 7 2 0 8 0 2 1 3 0 2 0 8 0 0 0 1

5. Alamat JL.TRANS SULAWESI RT 0 0 2 RW 0 0 2

a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR b. Kecamatan AMPIBABO
c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

6. Nama Kepala keluarga lama

7. No. KK Lama

8. Alamat Keluarga Lama

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos 9 4 4 7 4 Telepon

9. Alasan Permohonan 2 1. karena penambahan Anggota keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
3. Lainnya
10. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 Orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota Keluarga Saja)
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)
7 2 0 8 0 2 0 7 0 3 5 8 0 0 0 1 BENYAMIN WONGGOW
7 2 0 8 0 2 4 9 0 3 5 8 0 0 0 1 SIANI WONGSO
7 2 0 8 0 2 4 3 0 0 0 0 0 2 TAN TEK YUN

Ampibabo Timur
Mengetahui: an. Kepala Desa
Kepala Dinas DUKCAPIL Camat Pemohon
Sekretaris Desa

(…………………………….……………) (…………………...…………………) SUPARDIN BENYAMIN WONGGOW

Nip Nip
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas