KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : …/SOP/UKP/VII/2017

No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbi : 26 Januari 2017
t
Halaman : 1/2
UPTD KESEHATAN
Agustina Dwi
PUSKESMAS
Astianti, SKM
ANGKINANG
NIP. 19670802 199012
KABUPATEN HULU
2 002
SUNGAI SELATAN

1. Pengertian Proses pengkajian kepada pasien yang meliputi anamnesa, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta
keluarganya.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal klinis sehingga
dapat mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien serta keluarganya.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Angkinang tentang Kebijakan
Klinis Puseksmas Angkinang
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi No.
269/MENKES/PER/III Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Alat dan Bahan Rekam medis
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
langkah 2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis, jika ada
ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran.
3. Petugas melakukan anamnesa meliputi keluhan utama,keluhan
tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam
keluarga, lama sakit, dan 2 pengobatan yang sudah didapat.
4. Petugas memberitahu akan melakukan pemeriksaan fisik kepada
pasien yang meliputi, pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respisatori rate, temperatur axila), dan pemeriksaan head to toe
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi).
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, dikirim ke penunjang
diagnostik.
6. Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan medik.

1dari2
 7. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana dan pelaksanaan asuhan.
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatan Ibu dan KB
5. Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi
6. Ruang Tindakan / Gawat Darurat
1. Ruang Rawat Inap
8. DokumenTerkait Rekam Medis

2dari2