Formulir 2: Surat Pernyataan Kesediaan

Mematuhi Ketentuan yang

Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada (BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA PROVINSI SUMATERA UTARA) Angkatan II Golongan 3 Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Annisa Puspita Dasopang

NIP : 199001122019032002
Instansi : RSUD Gunung Tua, Padang Lawas Utara
Jabatan : Dokter Umum

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Lawas Utara, 16 Februari

2022

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

dr. Annisa Puspita

Dasopang