INTERVENSI

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

o.
1 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) Manajemen jalan n Pola Napas (L.01004) Tindakan
. apas (I.01011) Observasi :
Definisi : Setelah melakukan pen 1. Untuk mengethaui
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tida Definisi : gkajian selama 3 × 24 jam pola napas pasien
k memberikan ventilasi adekuat. Mengidentifikasi da pola napas meningkat, den 2. Untuk mengetahui
n mengelola kepatenan ja gan kriteria hasil : adanya bunyi
Penyebab : lan napas. napas tambahan
1. Depresi pusat pernapasan 1. Tingkat kesadaran
3. Untuk mengetahui
2. Hambatan upaya napas (mis. nyero Tindakan : cukup meningkat
adanya sputum
saat bernapas, kelemahan otot pern Observasi : 2. Dispnea cukup men
atau penghambat
apasan) 1. Monitor pola napa urun
jalan napas
3. Deformitas dinidng dada s 3. Bunyi napas tamba
4. Deformitas tulang dada 1. Monitor bunyi nap han cukup menurun
Terapeutik:
5. Gangguan neuromuscular as tambahan (mis. 4. Takikardi cukup m
1. Untuk
6. Gangguan neurologis (mis. elektro Gurgling, wengi, enurun
meperthankan
ensefalogram [EEG] positif, ceder wheezing, rongkhi 5. Pusing cukup menu
jalan napas jika
a kepala, gangguan kejang) kering) run
terjadi trauma
7. Imaturitas neurologis 2. Monitor sputum (j 6. Penglihatan kabur c
servikal.
8. Penurunan energy umlah, warna aro ukup menurun
2. Untuk membuka
9. Obesitas ma) 7. Diaphoresis cukup
jalan napas
10. Posisi tubuh yang hambat ekspansi Terapeutik : menurun
3. Untuk
paru 1. Pertahankan kepat 8. Gelisah cukup men
11. Sindrom hipoventilasi enan jalan napas d urun melancarkan
12. Kerusakan inervasi diafragma (ker engan head-tilt da 9. Napas cuping hidun sputum atau jalan
usakan sarah C5 ke atas) n chin-lift (jaw-thr g cukup menurun napas
13. Cedera pada medulla spinalis ust jika curiga trau 10. PCO2 cukup menm 4. Untuk mengetahui
14. Efek agen farmakologis ma servikal) baik keadaan paru-paru
15. Kecemasan 2. Pastikan semi-fow 11. PO2 cukup membai klien
ler atau fowler k 5. Untuk
Gejala dan Tanda Mayor 3. Berikan minum ha 12. pH arteri cukup me menghilangkan
Subjektif : ngat mbaik lendir dari jalan
1. Dispnea 4. Lakukan fisioterap 13. Sianosis cukup me napas
Objektif : i dada, jika perlu mbaik 6. Untuk dapat mela
1. Penggunaan otot bantu pernapasan 5. Lakukan pengisap 14. Pola napas cukup m kukan teknik pem
2. Fase ekspirasi memanjang an lender kurang d embaik berian oksigen de
3. Pola napas abnormal (mis. takipne ari 15 detik 15. Warna kulit cukup ngan konsentrasi t
a, bradipnea, hiperventilasi, kussm 6. Lakukan hiperoksi membaik inggi
aul, cheyne-stokes) genasi sebelum pe 7. Untuk
nghisapan endotra mengilangkan
Gejala dan Tanda Minor
keal sumbatan pada
Subjektif :
7. Keluarkan sumbat jalan napas
1. Ortopnea
an benda padat de 8. Untuk memenuhi
Objektif :
ngan forsep McGil kebutuha oksigen
1. Pernapasan pursed-lip
l pasien
2. Pernapasan cuping hidung
8. Berikan oksigen, j Edukasi :
3. Diameter thoraks anterior-posterio
ika perlu 1. Untuk memenuhi
r meningkat
Edukasi kebutuhan cairan
4. Ventilasi semenit menurun
1. Anjurkan asupan c 2. Untuk
 5. Kapasitas vital menurun airan ml/hari, jika mengeluarkan
6. Tekanan ekspirasi menurun tidak kontraindika dahak.
7. Tekanan inspirasi menurun si Kolaborasi :
Ekskursi dada berubah 2. Ajarkan teknik bat 1. Agar dapat mema
uk efektif ksimalkan serapan
Kolaborasi : oksigen klien
Kolaborasi pemberia
n bronkodilator, ekspekt
oran, mukolitik, jika perl
u
1 1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Perfusi Perifer Manajemen Obsevasi
Efektif (0017) L.02011 Penigkatan Teanan 1. Untuk mengethaui
Kategori : Fisilogis Keadekuatan aliran Intrakranial (I.06194) penyebab peningkatan
Subkategori : Sirkulasi darah pembuluh darah Definisi : TIK
Definisi : Beresiko mengalami
distal untuk menunjang mengidentifikasi dan 2. Untuk mengethaui
penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu fungsi jaringan. mengelola peningkatan tanda dan gejala TIK
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil tekanan dalam rongga 3. Untuk
Faktor Risiko :
1. Hiperglekemia Setelah dilakukan kranial. mengidentifikasi MAP
2. Gaya hidup kurang gerak tindakan keperawatan Tindaka 4. Untuk mengetahui
3. Hipertensi
4. Merokok selama 3x24 jam Observasi CVP
5. Prosedur endovaskuler masalah perfusi perifer 1. Observasi penyebab 5. Untuk mengetahui
6. Trauma
7. Kurang terpapar informasi tentang diharapakan meningkat peningkatan TIK (mis. PAWP
faktor pemberat (mis. Merokok,
dan teratasi dengan Lesi, gangguan 6. Untuk mengetahui
gaya hidup kurang gerak, obesitas,
imobilitas) indikator: metabolisme, edema PAP
Kondisi Klinis Terkait :
1. Denyut nadi perifer serebral) 7. Untuk mengetahui ICP
1. Arterosklerosis
meningkat 2. Monitor tanda/gejala 8. Untuk mengetahui
2. Raynaud’s disease
3. Trombosis srteri 2. Penyembuhan luka peningktan TIK (mis. CPP
4. Atritis reumatoid
meningkat Tekanan darah 9. Untuk mengetahu
5. Leriche’s syndrom
6. Aneurisme 3. Sensasi meningkat meningkat, tekanan gelombang ICP
7. Buerger’s disease
4. Warna kulit pucat nadi melebar, 10. Untuk mengetahui
8. Varises
9. Diabetes Melitus menurun bradikardi, pola napas kondisi pernapsan
10. Hipotensi
5. Edema perifer ireguler, kesadaran 11. Untuk mengetahui
11. Kanker
menurun menurun) keseimbangan cairan
6. Nyeri ekstremitas 3. Monitor MAP (mean 12. Untuk mengetahui
menurun arterial pressure), jika cairan serebro-spinal
7. Parastesia menurun perlu Terapeutik
8. Kelemahan otot 4. Monitor PAWP, jika 1. Untuk meminimalkan
menurun perlu stimulus
9. Kram otot menurun 5. Monitor PAP, jika 2. Untuk membantu
10. Bruit femoralis perlu membuka jalan napas
menurun 6. Monitor ICP (intra 3. Untuk mengehindari
11. Nekrosis menurun cranial pressure), jika menuver valsava
12. Pengisisna kapiler perlu 4. Untuk menghindari
membaik 7. Monitor CPP (cerebral resiko cedera
13. Akral membaik prefusion pressure), 5. Untuk menghindari
14. Turgor kulit jika perlu PEEP
membaik 8. Monitor gelombang 6. Untuk menghindari
15. Tekanan darh sistolik ICP kelebihan cairan
membaik 9. Monitor status 7. Untuk
16. Tekanan darah pernapasan mengoptimalkan
diastolik membaik 10. Monitor intake dan PaCO2
17. Tekana arteri rata- output cairan 8. Untuk menghindari
rata membaik 11. Monitor cairan serebro- terjadinya hipertermi
Indeks ankle- spinalis (mis. Warna, Kolaborasi
brachial membaik konsistensi) 1. Untuk melakukan
Terpeutik pemberian sedasi dan
1. Minimalkan stimulus antikonvulansa
dengan menyediakan 2. Untuk melakukan
lingkungan yang tenang pemberian diuretik
2. Berikan posisi semi osmosis
fowler Untuk melunakan
3. Hindari manuver tinja
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosi, jika
perlu
Kolaborasi pemberian
 pelunak tinja, jika perlu
3 Nausea (D.0076) Tingkat Nausea Manajemn Mual
. Definisi : perasaan tidak nyaman (L.08065) (I.03117)
pada bagian belakang tenggorokan atau Definisi : perasaan Definis :mengidentifik
lambung yang dapat mengakibatkan tidak nyaman pada asi dan mengelola perasaan
muntah. bagian belakang tidak enak pada bagian
Penyebab : tenggorokan atau tenggorokan atau lambung
1. Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, lambungyang dapat yang dapat menyebabkan
ketoasidosi diabetik) mengakibatkan muntah. munat
2. Gangguan pada esofagus Kriteria Hasil Tindakan
3. Distensi lambung Setelah dilakukan Observasi
4. Iritasi lambung tindakan keperawatan 1. Identifikasi
5. Gangguan pankreas selama 3x24 jam pengalaman mual
6. Peregangan kapsul limpa masalah tingkat nausea 2. Identifikasi isyarat
7. Tumot terelokasi (mis. Neuroma diharapakan menurun nonverbsl
akustik, tumor otak primer atau dan teratasi dengan ketidaknyamanan(mis.
sekunder, metastasis tulang didasar indikator: Bayi, anak-anak, dan
tengkorang) 1. Nafsu makan mereka yang tidak
8. Peningkatan tekanan intaabdominal meningkat dapat berkomunikasi
(mis. Kegansan intabdomen) 2. Keluhan mula
9. Peningkatan tekanan intrakarnial menurun secara efektif)
10. Penignkatan tekanan intraobital (mis. 3. Perasaan ingin 3. Identifikasi dampak
Glukoma) muntah menurun mual terhadap kualitas
11. Mabuk perjalanan 4. Perasaan asam hidup (mis. Nafsu
12. Kehamilan dimulut menurun makan, aktivitas,
13. Rasa makan/minum yang tidak enak 5. Sensasi panas kinerja, tanggung
14. Stimulus penglihatan tidak menurun jawab peran dan tidur)
menyenangkan 6. Sensasi 4. Indentifikasi faktor
15. Faktor psikologis (mis. Kecemasan, dinginmenurun penyebab mual (mis.
ketakutan, stres) 7. Frekuensi Pengobatan dan
16. Efek agen farmakologis menelan menurun prosedur)
17. Efek toksin 8. Diaforesis 5. Identifikasi antiemetik
Gejala dan tanda mayor menurun untuk mencegah mual
Subjektif 9. Jumlah saliva (kecuali mual pada
1. Mengeluh mual menurun kehamilan)
2. Merasa inginmuntah 10. Pucat membaik 6. Monitor mual (mis.
3. Tidak berminat makan 11. Takikardi Frekuensi, durasi, dan
Objektif membaik tingkat keparahan)
(tidak tersedia) 12. Dilatasi pupil 7. Monitor asupan nutrisi
Gejala dan tanda minor membaik dan kalori
 Subjektif Terapeutik
1. Merasa asam dimulut 1. Kendalikan faktor
2. Sensasi panas/dingin lingkungan
3. Sering menelan penyebab mual
Objektif (mis. Bau tak
1. Saliva meningkat sedap, suara dan
2. Pucat rangsangan visual
3. Diaforesis yang tidak
4. Takikardi menyenangkan
5. Pupil dilatasi 2. Kurangi atau
Kondisi klinis terkait hilangkan keadaan
1. Meningitis penyebab mual
2. Labrinitis (mis. Kecemasan,
3. Uremia ketakutan,
4. Ketoasidosi diabetik kelelahan)
5. Ulkus peptikum 3. Berikan makanan
6. Penyakit esofagus dalam jumlah kecil
7. Tumor intra abdomen dan menarik
8. Penyakit meniere 4. Berikan makanan
9. Neuroma akustik dingin, cairan
10. Tumor otak bening, tidak
11. Kanker berbau dan tidak
12. Glaukoma berwarna, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
2. Anjurkan sering
membersihkan
mulut, kecuali jika
merangsang mual
3. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
4. Ajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi
musl (mis.
Biofeedback,
 hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiemetik, jika
perlu
4 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat Nyeri anajemen nyeri Manajemen Nyeri
. Kategori : psikologis (l.08066) Definisi : Observasi
Subkategori: nyeri dan kenyamanan Kriteria Hasil Mengidentifikasi dan 1. Mengetahui lokasi
Definisi : pengalaman sensorik atau Setelah dilakukan mengelola pengalaman nyeri, karakteristik
emosional yang berkaitan dengan tindakan keperawatan sensori atau emosional nyeri, berapa lama
kerusasakan jaringan aktual atau selama 3x24 jam yang berkaitan dengan nyeri dirasakan serta
fungsional, dengan onset mendadak atau masalah Nyeri akut kerusakan jaringan atau kualitas dan intensitas
lambat dan berintensitas ringan hingga diharapakan menurun fungsional dengan onset nyeri yang dirasakan
berat yang berlangsung kurang dari 3 dan teratasi dengan mendadak atau lambat dan pasien untuk
bulan. indikator: berintensitas ringan hingga mengetahui
Penyebab : 1. Keluhan nyeri berat dan konstan penanganan apa yang
1. Agen pencedera fisiologis(mis, menurun dari
 inflamasi, iskemia,neoplasma) skala 2 (cukup Tindakan akan diberikan.
2. Agen pencedera kimiawi(mis, meningkat) Observasi 2. Memastikan tingkat
terbakar, bahan kimia iritan) menjadi skala 4 1. identifikasi lokasi, nyeri yang dirasakan
3. Agen pencedera fisik(mis. Abses, (cukup menurun). karakteristik, pasien dan apakah
amputasi, terbakar, terpotong, 2. Meringis durasi, frekuensi, memerlukan penangan
mengangkat berat, prosedur operasi, menurun dari kualitas, intensitas yang cepat.
trauma, latihan fisik berlebihan) skala 2 (cukup nyeri. 3. Mengetahui dan
Gejala dan tanda mayor meningkat) 2. Identifikasi skala menghindari faktor
Subjektif : menjadi skala 5 nyeri yang memperberat
1. Mengeluh nyeri (menurun) 3. Identifikasi respon nyeri.
Objektif : 3. Sikap protektif nyeri dan non 4. Dapat menyesuaikan
1. Tampak meringis menurun dari verbal pemberian manajemen
2. Bersikap protektif (misalnya . skala 2 (cukup 4. Identifikasi faktor nyeri sesuai dengan
waspada, posisi menghindari meningkat) yang memperberat keyakinan pasien
nyeri) menjadi skala 5 dan memperingan sehinnga manajemen
3. Gelisah (menurun). nyeri nyeri akan berjalan
4. Frekuensi nadi meningkat 4. Kesulitan Tidur 5. Identifikasi efektif.
5. Sulit tidur menurun dari pengetahuan dan 5. Memastikan terapi
Gejala dan tanda minor skala 2 (cukup keyakinan tentang untuk mengatasi nyeri
Subjektif (tidak tersedia) meningkat) nyeri yang diberika efektif
Objektif : menjadi skala 5 6. Identifikasi atau perlu
1. Tekanan darah meningkat (menurun) pengaruh budaya ditambahkan.
2. Pola nafas berubah 5. TTV (Tekanan terhadap respon 6. Mencegah agar tidak
3. Nafsu makan berubah darah, frekuensi nyeri akan timbul masalah
4. Proses berfikir terganggu nadi, pola nafas) 7. Identifikasi lain yang akan di
5. Menarik diri menurun dari pengaruh nyeri rasakan oleh pasien
6. Berfokus pada diri sendiri skala 2 (cukup pada kualitas hidup sehinnga tindakan
7. Diaforesis memburuk) 8. Monitor berfokus pada
Kondisi klinis terkait menjadi skala 5 keberhasilan terapi manajemen nyeri.
1. Kondisi pembedahan (membaik) komplementer yang Terapeutik.
2. Cedera traumatis 6. Fokus menurun sudah diberikan 1. Agar pasien tidak
3. Infeksi dari skala 2 9. Monitor efek akan ketergantungan
4. Syndrom koroner akut (cukup samping pada obat.
glaukoma memburuk) penggunaan 2. Memastikan pasien
menjadi skala 5 analgetik merasakan nyaman
(membaik) Terapeutik sehingga nyeri yang
7. Nafsu makan 1. Berikan tehnik non pasien rasakan tidak
menurun dari farmakologis untuk semakin parah.
skala 2 (cukup mengurangi rasa 3. Memastikan
memburuk) nyeri( mis, TENS, kebutuhan istrahat dan
menjadi skala 4 hipnosis, tidur pasien terpenuhi.
(cukup membaik) akupresure, terapi 4. Agar tindakan
musik, manajemen nyeri yang
biofeedback, terapi diberikan tepat dan
pijat, aroma terapi, sesuai saran sehingga
tehnik imajinasi nyeri yang di rasakan
terbimbing, akan teratasi.
kompres Edukasi
hangat/dingin, 1. Dengan mengetahui
terapi bermain) penyebab, periode,
2. Kontrol lingkungan dan pemicu nyeri
yang memperberat maka pasien dapat
rasa nyeri (mis. mengatasi nyerinya
Suhu ruangan, sendiri.
pencahayaan , 2. Agar pasein dapat
kebisingan) memilih strategi untuk
3. Fasilitasi istrahat meredeakan nyeri
dan tidur yang ia rasakan
4. Pertimbangkan sendiri sesuai
jenis dan sumber keinginan dan
 nyeri dalam kenyamanannya.
pemilihan strategi 3. Agar pasein dapat
meredakan nyeri mengetahui terapi
Edukasi farmakologi (obat-
1. Jelaskan penyebab, obatan) yang dapat
periode, dan digunakan selain non
pemicu nyeri farmakologi jika
2. Jelaskan strategi terapi non
meredakan nyeri farmakologi tidak
3. Anjurkan berhasil.
memonitor nyeri Kolaborasi
secara mandiri Memastikan Terapi
4. Anjurkan analgetik yang diberikan
mengguanakan efektif dengan melakukan
analgetik secara kolaborasi.
tepat
5. Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
5 Hipertermia (D. 0130) Termoregulasi (L. Manajemen Hipertermia Manajemen
. Kategori : Lingkungan 14134) (I.15506) Hipertermia
Subkategori : Keamanan dan Proteksi Setelah dilakukan Definisi Observasi
Definisi intervensi keperawatan Mengidentifikasi dan 1. Hipertermi adalah
Suhu tubuh meningkat di atas rentang 3x 24 jam masalah mengelola peningkatan suhu tubuh
normal tubuh. terhadap termogulasi suhu tubuh akibat disfungsi meningkat di atas
Penyebab : dapat diatasi dengan termoregulasi. rentang normal
1. Dehidrasi indicator: Tindakan tubuh. Penting
2. Terpapar lingkungan panas 1. Kulit merah (4) Observasi untuk kita
3. Proses penyakit ( mis. Infeksi, 2. Kejang (4) 1. Identifikasi penyebab mengidentifikasi
kanker) 3. Takikardi(3) hipertermia penyebab
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan 4. Takipnea(3) 2. Monitor suhu tubuh hipertermi karena
suhu lingkungan 5. Suhu tubuh(4) 3. Monitor kadar elektrolit dengan demikian
5. Peningkatan laju metabolism 6. Suhu kulit (4) 4. Monitor haluaran Urine kita dapat
6. Respon trauma 5. Monitor komplikasi mengambil
7. Aktivitas berlebihan 1. akibat hipertermia tindakan
keperawatan yang
 8. Penggunaan incubator Terapeutik tepat untuk
Gejala Dan Tanda Mayor 1. Sediakan lingkungan menurunkan suhu
DS: yang dingin tubuh pasien.
2. Longgarkan atau 2. Suhu tubuh adalah
(Tidak tersedia)
lepaskan pakaian ukuran dari
DO:
3. Basahi dan kipasi kemampuan tubuh
1. Suhu tubuh di atas normal
permukaan tubuh dalam
Gejala dan Tanda Minor
4. Berikan cairan oral menghasilkan dan
DS :
5. Ganti linen setiap hari menyingkirkan
(Tidak tersedia)
atau lebih sering jika hawa panas.
DO :
mengalami hyperhidrosis Dengan
1. 1. Kulit merah
(keringat berlebih) memonitor suhu
2. 2, Kejang
6. Lakukan pendinginan tubuh kita dapat
3. 3. Takikardi
eksternal (mis. Selimut mengetahui
4. 4. Takipnea
hipertermia/kompres perkembangan
5. 5. Kulit terasa hangat
dingin pada dahi, leher, suhu tubuh pasien
6. Kondisi Klinis Terkait :
dada, abdomen, aksila) 3. Kadar elektrolit
7. 1. Proses infeksi
7. Hindari pemeberian dapat meningkat
8. 2. Hipertiroid
antipiretik/aspirin dan menurun
9. 3. Stoke
8. Berikan Oksigen jika seiring perubahan
4. Dehidrasi perlu kondisi cairan
5. Trauma Edukasi tubuh. Tiap
6. Prematuritas 1. Anjurkan tirah baring elektrolit tersebut
Kolaborasi memainkan peran
1. Kolaborasi pemberian penting dan
cairan dan elektrolit spesifik dalam
intravena, jika perlu. tubuh kita untuk
itu perlu
memonitor kadar
elektolit pasien
agar tidak terjadi
gangguan
elektrolit.
4. Untuk menegtahui
haluaran urine
5. Untuk mengetahui
komplikasi terkait
hipertermia
Terapeutik
1. Untuk memaksimalkan
penyediaaan lingkungan
yang dingin
2.Untuk menegefektikan
kenyamanan penggunaan
pakaian yang Longgar
atau lepaskan pakaian
3. Untuk memberikan
kenyamanan tubuh
dengan cara memasahi
dan mengipasi permukaan
tubuh
4. Untuk memberikan
cairan oral sebagai
intervensi lanjut
5. Untuk mengganti linen
setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
6. Untuk melakukan
pendinginan eksternal
(mis. Selimut
hipertermia/kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
7. Untuk menghindari
pemeberian
antipiretik/aspirin
8. Untuk pemberian
Oksigen pada kondisi
yang membutuhkan

Edukasi
1. Tirah baring
adalah perawatan
kedokteran yang
melibatkan
berbaringnya
pasien di temmpat
tidur untuk suatu
 jangka yang
sinambung.
Perawatan ini
diperlakukan
untuk suatu
penyakit atau
kondisi medis
tertentu. Tirah
baring biasanya
diperuntukkan
untuk pasien yang
mendapatkan
perawatan dirumah
atau di rumah sakit
jika tidak
memungkinkan di
rumah.
Kolaborasi

Kebutuhan cairan
dan elektrolit merupakan
suatu proses dinamik
karena metabolisme
tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap
dalam berespon terhadap
stressor fisiologis dan
lingkungan.
Berkolaborasi
memberikan cairan dan
elektrolit IV bertujuan
untuk menjaga
keseimbangan cairan dan
elektrolit di dalam tubuh
pasien.