Anda di halaman 1dari 15

(CONTOH) SURAT LAMARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Krangean,.........................2022

Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada:


Kepala Desa.
Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa Antarwaktu
Desa ..............................
Di -
...................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : .........................................................................
b. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
c. Agama : .........................................................................
d. Pendidikan : .........................................................................
e. Pekerjaan : .........................................................................
f. Alamat : .........................................................................
dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk
pencalonan Kepala Desa Antarwaktu Desa .......…. Kecamatan .........................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi akta kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir
pejabat berwenang;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir;
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
4. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, bermaterai cukup dan
ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
5. Fotokopi ijazah mulai Sekolah Dasar sampai pendidikan terakhir yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan kesediaan mencalonkan sebagai Calon Kepala Desa dan
tidak mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon, bermaterai
cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian;
8. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai tersangka atau terdakwa,
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
9. Surat pernyataan tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman
badan atau hukuman percobaan, bermaterai cukup dan ditandatangani
oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
10. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11. Surat pernyataan pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan telah mengumumkan secara jujur,
terbuka kepada publik, dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
1
ulang, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa
sendiri;
12. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
13. Surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) yang menerangkan bahwa yang bersangkutan sehat
jasmani, bebas narkotika, pshychotropika dan zat aditif lainnya;
14. Surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut, bermaterai cukup
dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
15. Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah bahwa tidak pernah menjadi
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
16. Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur, dan adil, bermaterai cukup
dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
17. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat
selama menjabat sebagai kepala desa, bermaterai cukup dan ditandatangani
oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
18. Daftar riwayat hidup calon Kepala Desa;
19. Pas foto berwarna terbaru;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan membayar denda atas Pengunduran diri
sebagai calon Kepala Desa yang tidak dapat dipertanggungjawabkan,
bermaterai cukup dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa sendiri;
21. ……………………………………………………………………………………………….
22. ……………………………………………………………………………………………….
23. ……………………………………………………………………………………………….
24. ……………………………………………………………………………………………….
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………......….

2
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf c Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

3
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA
DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa
memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta memelihara dan
mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf d Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

4
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENCALONKAN SEBAGAI CALON KEPALA DESA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan sebagai Calon
Kepala Desa dan tidak mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf f Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

5
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA ATAS PENGUNDURAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA DENGAN ALASAN YANG TIDAK DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar denda atas


pengunduran diri dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf f Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

6
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI TERSANGKA ATAU TERDAKWA

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang berstatus sebagai tersangka
atau terdakwa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf h Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp.10.000,-

........................................

7
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA
DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani pidana penjara
dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf i Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

8
SURAT PERNYATAAN
PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN
TELAH MENGUMUMKAN SECARA JUJUR, TERBUKA
KEPADA PUBLIK, DAN BUKAN SEBAGAI PELAKU
KEJAHATAN BERULANG-ULANG

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan telah mengumumkan secara jujur, terbuka
kepada publik, dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf j Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

9
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA
JABATAN BAIK BERTURUT-TURUT
ATAUPUN TIDAK BERTURUT

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah sebagai kepala desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut ataupun tidak berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf m Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp. 10.000,-

........................................

10
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR, DAN ADIL

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup berbuat baik, jujur dan adil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf o Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 10.000,-

........................................

11
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA SETEMPAT
SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal di wilayah desa
setempat selama menjabat sebagai Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan


sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf p Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di : .........................
pada tanggal : .........................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp.10.000,-

........................................

12
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA

Yang bertanda di bawah ini:


1. N a m a : .........................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
3. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
5. A g a m a : .........................................................................
6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)
b. nama istri / suami *)1) ..........................*)
2) ..........................*)
3) ..........................*)
*) Catatan : cerai/meninggal
c. jumlah anak .................................. orang
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Riwayat pendidikan : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
d. .....................................................................
e. .....................................................................
9. Pengalaman organisasi : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
10. Pengalaman pekerjaan : a. .....................................................................
b. .....................................................................
c. .....................................................................
11. Lain-lain : .........................................................................
.........................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (2) huruf q Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal : ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp. 10.000,-

........................................

13
SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES PEMILIHAN KEPALA
DESA DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda di bawah ini:


a. N a m a : .........................................................................
b. Jenis kelamin : .........................................................................
c. Pekerjaan : .........................................................................
d. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
e. Pendidikan terakhir : .........................................................................
f. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya siap menerima dan mengakui hasil proses
pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai


bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 31 Peraturan Daerah Nomor 63 Tahun 2018 tentang persyaratan Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp.10.000,-

........................................

14
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Yang bertanda di bawah ini:


g. N a m a : .........................................................................
h. Jenis kelamin : .........................................................................
i. Pekerjaan : .........................................................................
j. Tempat/tanggal lahir : .........................................................................
k. Pendidikan terakhir : .........................................................................
l. Alamat tempat tinggal : .........................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan politik uang dengan
sadar dan penuh tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai


bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa .......................
Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 31 Peraturan Daerah Nomor 63 Tahun 2018 tentang persyaratan Kepala
Desa.

Dibuat di ............................
pada tanggal ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa,

Materai
Rp.10.000,-

........................................

15

Anda mungkin juga menyukai