Kolom rekonsiliasi obat saat admisi meliputi:

(1) Kolom Nama Obat Kolom

nama obat diisi dengan nama dan bentuk sediaan obat yang digunakan oleh pasien
sebelum admisi. Obat yang tidak diketahui namanya saat admisi tetap harus ditulis
sesuai keterangan pasien/keluarga pasien. Kolom nama obat TIDAK ditujukan untuk
obat-obat di luar sediaan obat yang digunakan pasien sebelum admisi.
(2) Kolom Dosis
Kolom dosis diisi dengan dosis obat yang akan diberikan diikuti dengan satuan berat
atau unit yang sesuai dengan daftar singkatan. Misalnya: 500 mg, 250 mg, 10 unit.
(3) Kolom Frekuensi
Kolom frekuensi diisi dengan berapa kali dan jumlah obat yang diberikan dalam 24
jam (contoh: 2x½, 3x1).
(4) Kolom Cara Pemberian
Kolom cara pemberian diisi dengan PO (per oral), IV (intravena), IM (Intramuskular)
atau Subkutan.
(5) Waktu Pemberian Terakhir
Waktu pemberian terakhir diisi dengan tanggal terakhir obat diberikan.
(6) Kolom tindak lanjut diisi dengan memilih salah satu yang sesuai dengan memberikan
tanda “√”:
(a) Lanjut aturan pakai sama, pilih ini jika aturan pakai saat dirawat sama dengan saat
sebelum admisi.
(b) Lanjut aturan pakai berubah, pilih ini jika aturan pakai saat dirawat berbeda
dengan saat sebelum admisi.
(c) Stop, pilih ini jika obat dihentikan penggunaan saat dirawat.
(7) Kolom Perubahan Aturan Pakai
Kolom perubahan aturan pakai diisi jika aturan pakai obat berubah saat admisi
Penggunaan sebelum admisi
Ya, dengan rincian sebagai berikut ☐Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SEBELUM ADMISI
(Meliputi: Resep Obat Dan Non Resep)
N Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Tindak Lanjut Oleh DPJP Perubahan
o Pemberia Aturan Pakai
n
☐Lanjut aturan pakai sama
☐Lanjut aturan pakai berubah
☐Stop

Formulir Rekonsiliasi Obat

Rekonsiliasi saat admisi

Tanggal/Jam
Apoteker Yang Melakukan Rekonsiliasi Rekonsiliasi obat saat admisi:
Obat: Membandingkan antara:
-Daftar penggunaan obat sebelum
admisi dengan resep/instruksi
(Nama Jelas Dan Tanda Tangan) pengobatan saat admisi
 Rekonsiliasi Obat Saat Transfer
Kegiatan yang dilakukan apoteker pada rekonsiliasi obat saat transfer antar ruang
rawat adalah membandingkan terapi obat pada formulir instruksi pengobatan di ruang
sebelumnya dengan resep/instruksi pengobatan di ruang rawat saat ini dan daftar obat
yang pasien gunakan sebelum admisi. Jika terjadi diskrepansi, maka apoteker
menghubungi dokter penulis resep di ruang rawat saat ini. Hasil klarifikasi dicatat di
Formulir Rekonsiliasi Obat Saat Transfer.

Formulir Rekonsiliasi Obat

REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN TINDAK LANJUT OLEH DPJP PERUBAHAN
N NAMA DOSIS FREKUENSI CARA ATURAN
O OBAT PEMBERIAN PAKAI
☐Lanjut aturan pakai sama
☐Lanjut aturan pakai berubah
☐Stop

Rekonsiliasi saat transfer

Tanggal/Jam
Apoteker Yang Melakukan Rekonsiliasi Rekonsiliasi obat saat admisi:
Obat: Membandingkan antara:
- Daftar penggunaan obat sebelum
admisi
(Nama Jelas Dan Tanda Tangan) - Daftar penggunaan obat dari ruang
rawat sebelumnya
- Resep/instruksi pengobatan diruang
rawat sekarang
 Rekonsiliasi Obat Saat Pasien Akan Dipulangkan (Discharge)
Kegiatan rekonsiliasi obat saat pasien akan dipulangkan adalah membandingkan

daftar obat yang digunakan pasien sebelum admisi dengan obat yang digunakan 24
jam terakhir dan resep obat pulang. Jika terjadi diskrepansi, maka apoteker
menghubungi dokter penulis resep obat pulang. Hasil klarifikasi dicatat di Formulir
Rekonsiliasi Obat Saat Discharge.

Formulir Rekonsiliasi Obat

Rekonsiliasi saat discharge

REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

N Nama Obat Dosis Frekuens Cara Tindak Lanjut Oleh DPJP Perubahan
o i Pemberian Aturan
Pakai
☐Lanjut aturan pakai sama
☐Lanjut aturan pakai berubah
☐Stop
☐Obat baru

Tanggal/Jam
Apoteker Yang Melakukan Rekonsiliasi Rekonsiliasi obat saat admisi:
Obat: Membandingkan antara:
- Daftar penggunaan obat sebelum
admisi
(Nama Jelas Dan Tanda Tangan) - Daftar penggunaan obat 24 jam
terakhir
- Resep obat pulang