CHECK LIST KUALIFIKASI

NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………….

KLASIFIKASI / SUB BIDANG : ………………………………………….
PEKERJAAN / LOKASI : ………………………………………….

NO. NAMA BERKAS ADA / TIDAK KETERANGAN

I. DOKUMEN LEGALITAS
1 S B U (Sertifikat Badan Usaha)
2 K T A (Kartu Tanda Anggota)
3 S I T U (Surat Izin Tempat Usaha)
4 S I U P (Surat Izin Usaha Perdagangan)
5 T D P (Tanda Daftar Perusahaan)
6 I U J K (Izin Usaha Jasa Konstruksi)
7 N P W P (Nomor Pokok Wajib Pajak)
8 SPPKP (Surat Pengkuh. Pengusaha Kena Pajak)
9 AKTE PENDIRIAN
10 K T P DIREKTUR / WAKIL / PENGURUS
11 LAPORAN PAJAK TAHUNAN
12 LAPORAN PAJAK 3 BLN TERAKHIR
II. PERSONIL PERUSAHAAN
II.a. Daftar Tenaga Teknik
1 I J A Z AH
2 KTP
3 SKT / SKA
4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan)
5 SURAT PERNYATAAN (Jika diperlukan)
II.b. Daftar Tenaga Non Teknik
1 I J A Z AH
2 KTP
3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan)
III. DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
1 BUKTI KEPEMILIKAN PERALATAN
IV. DAFTAR PENGALAMAN KERJA
1 BUKTI-BUKTI PENGALAMAN
2 BERITA ACARA PENYERAHAN I & II
V. DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
1 KINERJA BAIK ( dari LPJKD)
2 SURAT PERNYATAAN MINAT
3 SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI
4 SURAT PERNYAT. KEBENARAN DOKUMEN
5 PAKTA INTEGRITAS
6 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
7 SUSUNAN PENGURUS
8 SUSUNAN PEMILIK MODAL
9 NERACA TAHUN TERAKHIR (di AUDIT utk - M)
10 FORM. SURAT KEMAMPUAN NYATA (SKN)
11 PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
12
13
14
15

PEMERIKSA / PARAF I= II = III = YA / TIDAK

CATATAN :
DAFTAR PENDAFTARAN TENDER

TANGGAL
NO. PEKERJAAN / LOKASI PERUSAHAAN PAGU
Aanwijzing Pemasukan
 CHECK LIST PENAWARAN
PEKERJAAN & LOKASI : Pembangunan Dam Penahan Sedimen - Kab. BULUKUMBA
NAMA PERUSAHAAN : PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA

NO. NAMA BERKAS ADA / TIDAK KETERANGAN

1 Surat Kuasa
2 Surat Penawaran
3 Janiman Penawaran
4 Daftar Kuantitas dan Harga
5 Analisa Harga Satuan Pekerjaan, termasuk analisa biaya
kepemilikan alat dan analisa produksi alat
6 Daftar harga Bahan & Upah
7 Daftar Personil dan Struktur Organisasi utk pelaks. Pek.
8 Daftar Peralatan utama
9 Metode Pelaksanaan dan analisa teknik
10 Jadwal Waktu Pelaksanaan
11 Daftar bagian pekerjaan yang akan disub-kontrakkan
12 Bagan alir kegiatan pokok pelaksanaan pekerjaan
13 Rekaman bukti pelunasan pajak 3 bulan terakhir
14 Rekaman surat perjanjian kemitraan (jika ada)
15 Daftar Isian Penilaian Kualifikasi
PROYEK : PEMB. GEDUNG PENUNJANG STROKE-RS. DADI
PERUSAHAAN : PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA

CHECK LIST
KELENGKAPAN PEMBAYARAN TERMIN 100%

1 BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN

2 B.A. PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

3 B.A. PEMBAYARAN

4 KWITANSI

5 SURAT KUASA

6 B.A. SERAH TERIMA PERTAMA

7 B.A. SERAH TERIMA KEDUA

8 SURAT PERNYATAAN

9 JAMINAN PEMELIHARAAN

10 FOTO / DOKUMENTASI PEKERJAAN

11 FAKTUR PAJAK

12 SSP (PPN - PPh)