II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

14-06-2003
1 SLTP SLTP N 1 RENGEL A TUBAN (KAB) DN-05 DI 1088070 Drs. SUBIYANTO

19-06-2006 Drs. BAMBANG EDI

2 SLTA SMAN 1 RENGEL A TUBAN (KAB) DN-05 Ma 0246671 SUTRISNO

Universitas Nusantara PGRI Kediri / 1.19.1208/071072/S1/20 17-12-2010 Drs. H. Samari, S.E,

3 S-1/Sarjana B KEDIRI (KOTA) - S.Pd
UNP Kediri 10 M.M

Sekolah Dasar 21-06-2000

4 SDN RENGEL 02 B TUBAN (KAB) 04 Dd 0485382 KOENAWI

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/1134/101.6. Drs. MOH. MUJIB B.,

1 SMK Negeri Rengel Guru Honorer 18-07-2009 03-01-2022 1000000 22.27/2022
03-01-2022
M.Pd.I.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal Status Hidup
Posisi jabatan

3524076902880002 METTA ZAQQIATUL MALANG (KAB), 29- Mengurus Rumah 0206/47/V/2014

1 UMAMA 02-1988 Tangga Menikah 19-05-2014 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

DZIKRA ALVIAN DITHO

1 3523141503150002
WIJAYANTO
TUBAN (KAB), 15-03-2015 Pelajar / Mahasiswa - Hidup

2 3523145510180003 CHELLIN DIETHA ALMAHYRA TUBAN (KAB), 15-10-2018 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 SUPARTI TUBAN (KAB), 25-03-1959 Mengurus Rumah Tangga Meninggal

2 3523141808590003 SUTIKNO TUBAN (KAB), 18-08-1959 Pensiunan Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3523142605820002 ADI WAHYUDI TUBAN (KAB), 26-03-1982 Karyawan Swasta Hidup

2 3523156807890001 YULI WIDIYASTUTI TUBAN (KAB), 28-07-1989 Guru Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LAMONGAN (KAB), 15-02-

1 M. DAMHURI
1959
Pensiunan PELABUHAN PERIKANAN Meninggal

MALANG (KAB), 06-12-1959

2 3524074612590001 SUMIDIATI Pensiunan Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai