Nama : Ns. Roy Wilson Sihombing, S.

Kep
NIK : 6335
Minggu :I

Resume Kasus Pada Ny. S Dengan LBP (Low Back Pain)

Diruangan Hopea B

A. Gambaran Umum
Ny. S usia 61 tahun masuk melalui IGD tanggal 01 Februari 2021 pukul 12:43
dengan keluhan nyeri pada punggung sampai ke pinggang sekitar 1 bulan, nyeri menjalar
samai ke tungkai kaki, pasien mengatakan nyeri ketika sedang melakukan aktifitas atau
bergerak. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat jantung, DM,
Hipertensi, Ginjal, dan Riwat jatuh terduduk sudah lama. Pasien tidak ada demam, batuk
dan pilek. Hasil pengkajian BB = 80 kg, TB = 158 cm, Suhu = 36,4 oC, Nadi = 92 x/menit,
pernapasan = 20 x/menit.
Hasil pengkajian di Hopea B tanggal 01 Februari 2021 pukul 13:35 wib didapatkan
bahwa pasien mengalami nyeri yang hebat ketika melakukan aktifitas, demam tidak ada.
Vital sign pasien TD: 140/80 mmhg, pernapasan = 19 x/i , Suhu = 36,1oC, Nadi = 100 x/i.
Pasien terpasang gelang resiko jatuh (kuning), dan pasien terpasang IV Plug no 22.
B. Diagnosis dan Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosis Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Hasil
1 Nt Setelah dilakukan 1. Observasi dalam batas
Nyeri Akut b/d Masalah tindakan keperawatan normal
Muskoloskletal dan Sistem selama 3x24 jam nyeri 2. Lakukan pengkajian
Saraf Vaskuler berkurang/ hilang nyeri (Lokasi,
DS : dengan kriteria : karakteristik, durasi,
P: Pasien mengatakan a. Melaporkan frekuensi, kualitas dan
nyeri pada punggung nyeri berkurang/ factor prepitasi)
sampai ke pinggang sekitar hilang. 3. Observasi reaksi non
1 bulan, nyeri menjalar b. Pasien dapat verbal dari ketidak
samai ke tungkai kaki, beristirahat. nyamanan
pasien mengatakan nyeri c. Skala nyeri 4. Gunakan teknik
ketika sedang melakukan berkurang/menur komunikasi teraupetik
aktifitas atau bergerak. un untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Q: pasien mengatakan 5. Control lingkungan yang
nyeri seperta senat senut dapat mempengaruhi
nyeri (suhu ruangan,
R: nyeri dirasakan dari pencahayaan, dan
punggung ke pinggang kebisingan)
6. Kurangi factor prefitasi
S: skala nyeri 3 (Numerik) nyeri
7. Ajarkan teknik
T: pasien mengatakan nonfarmakologi
nyerinya hilang tibul 8. Pilih dan lakukan
DO :
 - Pasien tampak penaganan nyeri
meringis kesakitan (farmakologi,
- Pasien tampak lemah nonfarmakologi, dan
- Skala nyeri interpersonal)
3(Numerik) 9. Berikan analgetik untuk
- TTV dalam batas mengurangi nyeri
normal 10. Evaluasi keefektifan
control nyeri
11. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
12. Monitor vital Sign
sebelum dan sesudah
pemberian alagetik
pertama kali
2 Hambatan Mobilitas b/d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan
Nyeri, Spasme Otot tindakan keperawatan mobilisasi
berkurangnya kelenturan selama 3x24 jam 2. Bantu pasien melakukan
DS : pasien mampu mobilisasi atau
- Pasien mengatakan mencapai mobilitas perubahan gerak
tidak dapat fisik dengan kriteria: 3. Observasi terus
melakukan aktifitas a. Pasien dapat kemampuan gerak
sendiri dan di bantu melakukan motorik dan
oleh anaknya mobilitas secara keseimbangan
bertahap dengan 4. Ukur tanda tanda vital
DO : tanpa merasakan sebelum dan sesudah
- Pasien tampak nyeri melakukan pelatihan
berbaring di atas b. Penampilan 5. Anjurkan dan libatkan
tempat tidur seimbang keluarga untuk melatih
c. Menggerakkan dan memberikan
otot dan sendi motivasi
d. Mampu berjalan 6. Kolaborasi dengan tim
atau berpindah kesehatan lain
tempat tanpa (fisioterapi untuk
bantuan pemasangan korset)
7. Bantu pasien dalam
posisi seluruh persendian
dalam letak anatomis
dan nyaman

C. Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri b/d - Membina hubungan Tanggal 02 Februari 2021, pukul
fisiologis saling percaya 07:30 WIB
- Mengobservasi vital sign S : Pasien mengatakan nyeri pada
- Mengkaji skala nyeri punggung sampai ke pinggang
 pasien sekitar 1 bulan, nyeri menjalar
- Berikan posisi nyaman samai ke tungkai kaki, pasien
- Mengkolaborasikan mengatakan nyeri ketika sedang
dengan dokter untuk melakukan aktifitas atau bergerak
pemberian analgetik O:
- Mengkolaborasi dengan - Pasien tampak lemas
tim kesehatan lainnya - TD: 130/80 mmhg
(fisioterapi) - N = 96 x/i
- Ajarkan teknik relaksasi - S = 36,7o C
nafas dalam - RR = 20 x/i
- Pasien tampak meringis
kesakitan skala nyeri 3
(Numerik)
A:
- Masalah nyeri belum teratasi
P:
- Intervensi keperawatan
dilanjutkan

Tanggal 03 Februari 2021, pukul

08.00 WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri mulai
berkurang
O:
- Pasien tampak rileks dari hari
sebelumnya
- Nyeri berkurang skalanyeri 2
(Numerik)
- TD: 130/80mmhg
- N = 98 x/i
- S = 36,7o C
- RR = 24 x/i
A:
- Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- Intervensi keperawatan
dilanjutkan

Tanggal 04 Februari 2021, pukul

08.10 WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri masih
ada tetapi sudah berkurang
O:
- Pasien tampak beristirahat di
tempat tidur
- Skala nyeri 2 (Numerik)
 - TD: 120/78mmhg
- N = 98 x/i
- S = 36,8o C
- RR = 22 x/i
A:
- Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- Intervensi keperawatan
dilanjutkan

2 Hambatan -Mengobservasi vital sign Tanggal 02 Februari 2021, pukul

mobilitas b/d -Melakukan pengkajian 10.00 wib
nyeri, spasme risiko jatuh (sesuai usia S:
otot, dan pasien) - Pasien mengatan tidak dapat
berkurangnya -Mengatur ketinggian tempat melakukan aktifitas namun di
kelenturan tidur pada posisi terendah bantu oleh anak dan perawat di
-Mempertahankan keamanan rusngsn Hopea B
lingkungan : kunci roda O:
tempat tidur, tinggikan - Segala aktifitas pasien di bantu
pagar pengaman oleh anak dan perawat
disamping - Pasien resiko jatuh tinggi
-Menganjurkan untuk - Skala nyeri 3 (Numerik)
menekan bel jika - Bed siderail terpasang dengan
memerlukan bantuan baik dan posisi bed terendah
perawat dan terkunci
-Menganjurkan keluarga - TD: 130/
untuk memperhatikan - N = 100 x/i
keamanan pasien saat - S = 36,7o C
beraktivitas - P = 22 x/i
-Membantu seluruh aktivitas A:
pasien - Resiko jatuh tidak terjadi
-Kolaborasi tim medis P:
lainnya (fisioterapi) - Intervensi keperawatan
dilanjutkan
Tanggal 03 Februari 20201, pukul
08.10 wib
S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang saat
beraktifitas
O:
- Pasien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang saat
melakukan aktifitas
- Pasien tampak sudah melaukan
gerakan
- Fisioterapi positif
- Pasien resiko jatuh tinggi
- Skala nyeri 2 (Numerik)
- Bed siderail terpasang dengan
 baik dan posisi bed terendah
dan terkunci
- TD: 130/80mmhg
- N = 98 x/i
- S = 36,7o C
- RR = 24 x/i
A:
- Resiko jatuh tidak terjadi
P:
Intervensi keperawatan dilanjutkan

Tanggal 04 Februari 20201, pukul

08.10 wib
S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang saat
beraktifitas
O:
- Pasien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang saat
melakukan aktifitas
- Pasien tampak sudah melaukan
gerakan
- Fisioterapi positif
- Pasien resiko jatuh tinggi
- Skala nyeri 2 (Numerik)
- Bed siderail terpasang dengan
baik dan posisi bed terendah
dan terkunci
- TD: 120/78mmhg
- N = 98 x/i
- S = 36,8o C
- RR = 22 x/i
A:
- Resiko jatuh tidak terjadi
P:
- Intervensi keperawatan
dilanjutkan

D. Daftar Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan ECKO
2. Radiologi
3. Lab
E. Daftar Obat Pasien

No Nama Obat, Dosis, Rute dan Waktu Pemberian

1 Metformin 3x500mg
2 Glimepiride 1x2mg
3 Keterolak 3x30mg
4 Eperisme 3x50mg
5 Omeprazol 3x40mg
6 Tramadol 3x50mg
7 Furosemid 1x20mg
8 Gabapentin 2x300mg
9 Eperime 3x50mg
10 Urinter 3x500mg