ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN MUSTIPLE SCLEROSIS

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III

Dosen Pembimbing :

Ns. Kevin Efrain,MAdvNurs

Oleh :

KELOMPOK 6

KELAS A / C

Abdul Mun’im 841419002/ A

Nadya Rizki Anasiru 841419005/ A

Dwi Berliani Katili 841419016/ A

Hadijah Halid 841419036/ A

Sabriah Dwi Anhari 841419048/ A

Sasmitha Kasim 841419043/ A

Tarissa Mangendre 841419039/ A

Amelia Ishak 841419018/ C

Deisty Junica 841419105/ C

Moh. Prajab Baderan 841419098/ C

Cici Jayanti Makalalag 841419052/ C

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Meningitis”.
Penulisan “Askep Pada Pasien Meningitis” ini dilakukan dalam rangka memenuhi tugas pada
mata kuliah Keperawatan medical bedah 3. “Askep Pada Pasien Meningitis ” ini terwujud atas
bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu
persatu. Penulis pada kesempatan ini menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Ns.Kevin Efrain,MAdvNurs .selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu, tenaga
dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam penyusunan Asuhan Keperawatan pada pasien
Multiple Sclerosis
2. Teman-teman kelompok 6 yang telah membantu menyelsaikan penyusunan “Askep pada
Pasien Multiple Sclerosis” ini.
Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu. Semoga tugas ini membawa manfaat bagi pengembangan
ilmu.

Gorontalo, September 2021

Kelompok 6

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I KONSEP MEDIS...................................................................................................1
A. Definisi....................................................................................................................1
B. Etiologi....................................................................................................................1
C. Manifestasi Klinis....................................................................................................2
D. Patofisiologi.............................................................................................................3
E. Klasifikasi................................................................................................................4
F. Prognosis.................................................................................................................4
G. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................................5
H. Penatalaksanaan.......................................................................................................5
I. Komplikasi..............................................................................................................5
J. Pencegahan..............................................................................................................6
BAB II KONSEP KEPERAWATAN..............................................................................7
A. Pengkajian...............................................................................................................7
B. Pathway...................................................................................................................10
C. Diagnosa Keperawatan............................................................................................12
D. Intervensi Keperawatan...........................................................................................21
E. Implementasi dan Evaluasi......................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................38

ii
 BAB I
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Multiple sclerosis (MS) adalah suatu penyakit autoimun yang mempengaruhi sistem
saraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang). Multiple sclerosis akan menimbulkan
gangguan pada penglihatan dan gerakan tubuh.Penyakit ini disebabkan oleh kerusakan
selubung mielin, sehingga sinyal saraf menurun/ melambat, bahkan berhenti
(Jafar,2017).
Multipel sclerosis merupakan suatu penyakit peradangan idiopatik yang ditandai
dengan adanya demielinisasi dan degenerasi pada sistem saraf pusat.1 Penyakit ini
menyerang jaringan myelin otak dan medula spinalis yang menyebabkan kerusakan
myelin dan akson. Kerusakan tersebut selanjutnya menyebabkan terjadinya gangguan
transmisi konduksi sistem saraf (Rizminardo et all.2018).
B. Etiologi
Penyebab pasti terjadinya penyakit MS masih belum diketahui, namun sejumlah
faktor diduga memiliki peranan penting. Faktor autoimun, genetik dan lingkungan
merupakan sejumlah faktor penting terjadinya kondisi MS. Faktor lingkungan yang
diperkirakan berperanan penting adalah infeksi virus Epstein-Barr, rendahnya kadar
vitamin D dan kebiasaan merokok.
Teori yang paling banyak diterima adalah bahwa multiple sclerosis adalah penyakit
autoimun yang secara khusus menghancurkan SSP sementara sistem saraf perifer
terhindar. Demielinasi menyebabkan gejala multiple sclerosis. Kerusakan pada mielin
menyebabkan gejala flare pada multiple sclerosis. Area yang rusak ini seringkali tidak
sepenuhnya pulih yang mengarah ke area jaringan parut, kerusakan, dan gejala yang
berkelanjutan. Seiring waktu, area kerusakan kumulatif ini dapat menyebabkan
kecacatan. Sebagai catatan, pasien juga dapat mengembangkan area kerusakan subklinis
yang dapat dideteksi pada awal perjalanan penyakit hanya dengan studi radiografi.Semua
faktor ini tampaknya memiliki peran dalam pengembangan MS yakni karena faktor
imunologi,faktor lingkungan,faktor genetik dan faktor infeksi (Gossman.2019).

1
C. Manifestasi Klinis
Gejala penyakit ini sangat beragam, karena lokasi dan beratnya serangan berbeda.
Serangan dapat berlangsung selama beberapa hari, minggu, atau bulan. Serangan akan
diikuti oleh periode penurunan gejala atau bahkan tanpa gejala sama sekali, disebut
periode remisi. Penyakit ini bisa makin memburuk tanpa periode remisi. Demam, mandi
air hangat, paparan sinar matahari, dan stres dapat memicu atau memperberat serangan.
Walau ada periode remisi, serangan dapat kembali (periode relaps). Salah satu gejala
umum yang sering adalah kelelahan, terutama di sore hari. Setiap bagian otak atau
sumsum tulang belakang dapat terserang kelainan ini:
1. Gejala terkait penglihatan :
- Penglihatan ganda
- Tidak nyaman pada mata
- Rapid eye movement
- Kehilangan penglihatan (umumnya satu mata terlebih dahulu)
2. Gejala terkait otot :
- Hilang keseimbangan
- Spasme atau kaku otot
- Baal atau sensasi abnormal di berbagai area
- Kesulitan menggerakan tangan atau kaki
- Kesulitan berjalan
- Kesulitan melakukan gerakan kecil dan perlu koordinasi
- Tremor pada satu atau lebih tangan atau kaki
- Kelemahan satu atau lebih tangan atau kaki
3. Gejala terkait pencernaan dan berkemih :
- Konstipasi dan inkontinensia feses
- Sulit memulai berkemih
- Sering berkemih
- Keinginan kuat berkemih (urgency)
- Inkotinensia urin
4. Baal, tingling, atau nyeri:
- Nyeri wajah

2
 - Spasme otot nyeri
- Rasa geli/tingling, seperti ada yang merayap atau perasaan terbakar pada tangan
dan kaki
5. Gejala otak dan saraf lainnya :
- Penurunan rentang perhatian, keputusan yang buruk, dan kehilangan memori
- Kesulitan argumentasi dan memecahkan masalah
- Depresi atau perasaan sedih
- Pusing dan masalah keseimbangan
- Kehilangan pendengaran
6. Gejala seksual :
- Masalah ereksi
- Masalah lubrikasi vaginal
7. Gejalah bicara dan menelan :
- Cadel atau sulit mengerti pembicaraan
- Kesulitan mengunyah dan menelan (Jafar.2017).
D. Patofisiologi
Multiple sklerosis ditandai dengan inflamasi kronis, demielinasi (robekan
selubung mielin pada sistem saraf) dan gliokis (bekas luka). Keadaan neuropatologis
yang utama adalah reaksi inflamatori, mediasi imune, demyelinating proses. Yang
beberapa percaya bahwa inilah yang mungkin mendorong virus secara genetik mudah
diterima individu.
Diaktifkannya sel T merespon pada lingkungan, misalnya:infeksi.T sel ini dalan
hubunganya dengan astrosit,merusak barier darah otak, karena itu memudahkan
masuknya mediator imun. Faktor ini dikombinasikan dengan hancurnya digodendrosyt
(sel yang membuat mielin) hasil dari penurunan pembentukan mielin. Makrofage yang
dipilih dan penyebab lain yang menghancurkan sel. Proses penyakit terdiri dari hilangnya
mielin, menghilangnya dari oligodendrosit, dan poliferasi astrosyt. Perubahan ini
menghasilkan karakteristik plak , atau sklerosis dengan flak yang tersebar.
Bermula pada sarung mielin pada neuron diotak dan spinal cord yang terserang.
Cepatnya penyakit ini menghancurkan mielin tetapi serat saraf tidak dipengaruhi dan
impulsif saraf akan tetap terhubung. Pada poin ini klien dapat komplain (melaporkan)

3
 adanya fungsi yang merugikan (ex:kelemahan). Bagaimanapaun mielin dapat
beregenerasi dan hilangnya gejala menghasilkan pengurangan. Sebagai peningkatan
penyakit, mielin secara total robek/rusak dan akson menjadi ruwet. Mielin ditempatkan
kembali oleh jeringan pada bekas luka, dengan bentuk yang sulit, plak sklerotik, tanpa
mielin impuls saraf menjadi lambat, dan dengan adanya kehancuranpada saraf, axone,
impuls secara total tertutup, sebagai hasil dari hilangnya fungsi secara permanen. Pada
banyak luka kronik, demielinasi dilanjutkan dengan penurunan fungsisaraf secara
progresif (Oktavia,2017).
E. Klasifikasi
Multiple Sclerosis dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa kategori, tergantung
kriteria Klinik, termasuk frekuensi relaps, waktu berjalannya penyakit, dan
perkembangan lesi pada MRI (Jafar, 2017).
Berdasarkan keseluruhan kriteria ini, dapat dibedakan menjadi:
1. RRMS (relapsing-remitting MS): sekitar 85% kasus. Pasien dengan kelainan ini akan
mengalami periode sementara relaps, kemudian eksaserbasi saat muncul gejala baru.
Sebagian besar pasien RRMS akan menjadi SPMS pada saat tertentu. „
2. SPMS (secondary progressive MS): gejala akan memburuk seiring waktu.
Perburukan dapat disertai atau tanpa relaps dan remisi. „
3. PPMS (primary progressive MS): tipe MS yang jarang, hanya pada sekitar 10%
pasien MS. PPMS dikarakteristikkan dengan perburukan gejala secara perlahan-lahan
sejak permulaan, tanpa relaps atau remisi. „
4. PRMS (progressive-relapsing MS): tipe MS yang sangat jarang (5%), PRMS
dikarakteristikkan dengan perburukan penyakit secara stabil sejak permulaan, disertai
relaps akut, tetapi tanpa remisi, dengan atau tanpa pemulihan kondisi (Jafar.2017).
F. Prognosis
Bila tidak diberikan terapi, sekitar 30% pasien multiple sclerosis akan mengalami
disabilitas fisik 20-25 tahun setelah onset pertama. Pada fenotip multiple sclerosis yang
lebih ringan <10% pasien yang mengalami progresivitas menjadi disabilitas fisik yang
bermakna.
Prognosis terburuk dapat ditemukan pada pasien laki-laki dengan tipe multiple
sclerosis progresif primer. Multiple sclerosis tipe tersebut sering kali tidak memberikan

4
 respon yang baik terhadap drug modifying therapy (DMT). Lesi pada medulla spinalis
juga merupakan faktor prognosis yang berhubungan dengan terjadinya disabilitas fisik
yang lebih cepat (R. Dobson, 2019).
G. Pemeriksaan Penunjang
- MRI (magnetic resonance imaging). Merupakan pencitraan pilihan untuk konfirmasi
dugaan MS dan untuk memantau perjalanan penyakit. „

- Tes darah, dilakukan dengan mengambil sampel darah pasien untuk diperiksa di
laboratorium.
- Evoked potential: digunakan untuk identifikasi lesi subklinik, meskipun tidak spesifik
untuk MS. „
- Pungsi lumbal: dapat berguna jika tidak tersedia MRI atau jika temuan MRI
nondiagnostik. Cairan serebrospinal dievaluasi untuk adanya berkas oligoklonal dan
produksi IgG (immunoglobulin G) intrathekal (Jafar.2017).
H. Penatalaksanaan
Tatalaksana meliputi: terapi fisik, penggunaan alat bantu, pola hidup sehat, pola
olahraga terprogram, suplemen dan vitamin D, serta obat-obatan. Untuk fase akut dapat
digunakan methylprednisolone, plasmapheresis, dan dexamethasone. Untuk mengurangi
progresivitas dan relaps dapat digunakan obat-obat DMAMS (diseasemodifying agents
for MS) (Jafar, 2017).
I. Komplikasi
1. Ada beberapa penyakit yang menyerupai sklerosis multiple : Infeksi otak karena
bakteri atau virus (penyakit Lyme, AIDS, sifilis)
2. Kelainan struktur pada dasar tengkorak dan tulang belakang (artritis berat pada leher,
ruptur diskus spinalis)
3. Tumor atau kista di otak dan medula spinalis (siringomielia)
4. Kemunduran spinoserebelar dan ataksia herediter (penyakit dimana aksi otot tidak
teratur atau otot tidak terkoordinasi)
5. Stroke ringan (terutama pada penderita diabetes atau hipertensi yang peka terhadap
penyakit ini)
6. Sklerosis amiotrofik lateralis (penyakit Lou Gehrig)

5
 7. Peradangan pembuluh darah di dalam otak atau medula spinalis (lupus,arteritis)
(Oktavia.2017).
Multiple sclerosis dapat menimbulkan beberapa komplikasi, antara lain:
- Depresi
- Deep vein thrombosis
- Epilepsi
- Kelumpuhan
J. Pencegahan
- Risiko multiple sclerosis dapat dikurangi dengan mengonsumsi makanan yang kaya
akan vitamin D
- Rutin melakukan pemeriksaan multiple sclerosis terutama bagi yang memilki
keluarga yang menderita multiple sclerosis atau sedang menderita penyakit
mononucleosis, penyakit tiroid, diabetes tipe 1 dan radang usus
- Hentikan kebiasaan merokok, karena rokok juga merupakan salah satu faktor risiko
terjadinya multiple sclerosis. (Ghasemi, 2017).

6
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Pada umunya terjadi pada orang-orang yang hidup di daerah utara dengan
temperatus tinggi, terutama pada dewasa muda (20-40th).
2. Keluhan Utama
Muncul keluhan lemah pada anggota badan bahkan mengalami
spastisitas/kekejangan dan kaku otot, kerusakan penglihatan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Biasanya klien pernah mengalami penyakit autoimun.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada umunya terjadi demilinasi ireguler pada susunan saraf pusat perier yang
mengakibatkan berbagai derajat penurunan motorik, sensorik, dan juga kognitif.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit ini sedikit lebih banyak ditemukan di antara keluarga yang pernah
menderita penyakit tersebut, yaitu kira-kira 6-8 kali lebih sering pada keluarga dekat.
6. Riwayat Sosial
Ada beberapa aspek sosial yang dapat memepengaruhi penyakit multiple
sklerosis. Pada penderita multiple sklerosis merokok dapat menjadi salah satu faktor
dari seseorang terkena multiple sklerosis.
7. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran karena
klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pada pola
persepsi dan konsep diri, didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan,mudah marah dan tidak kooperatif.perubahan yang terpenting pada klien
dengan penyakit mutiple sclerosis adalah adanya gangguan afek, berupa euforia.

7
 Keluhan lain yang melibatkan gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan
dimensia.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien dengan mutiple sclerosis umumnya tidak mengalami penurunan
kesadaran. Adanya perubahan pada tanda-tanda vital meliputi:
- Tekanan darah : Pasien dengan multiple skelerosis mengalami hipotensi
- Nadi : klien dengan multiple sklerosis dapat mengalami bradikardi,
- Respirasi : Terjadi penurunan frekuensi pernapasan berhubungan dengan
bercak lesi di medula spinalis.
- B1 (Breathing)
Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan
pada sistem pernapasan.pada beberapa klien yang telah lama menderita mutiple
sclerosis dengan tampak dari tirah baring lama, mengalami gangguan fungsi
pernapasan. Pemeriksaan fisik yang didapat mencakup hal-hal sebagai beikut:
- Inspeksi umum : didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk
batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, dan penggunaan otot
bantu napas
- Palpasi : taktil premitus seimbang kanan dan kiri ·
- Perkusi : adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru ·
- Auskultasi : bunyi napas tambahan seperti napas stridor,ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas.
- B2 (Blood)
Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan
pada sistem kardiovaskuler.akibat dari tirah baring lama dan inaktivitas biasanya
klien mengalami hipotensi postural.
- B3 (Brain)
Pengkajian B3 (brain) merupakan pengkajian fokus atau lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Inspeksi umum didapatkan berbagai
manifestasi akibat perubahan tingkah laku.

8
- B4 (Bladder)
Disfungsi kandung kemih. Lesi pada traktus kortokospinalis menimbulkan
gangguan pengaturan spingtersehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi yang
menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spatis.selalin itu juga
timbul retensi dan inkontinensia.
- B5 (Bowel)
Pemenuhan nutrisi berkurang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang
karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Penurunan aktivitas
umum pada klien sering mengalami konstipasi.
- B6 (Bone)
Pada keadaan pasien mutiple sclerosisbiasanya didapatkan adanya kesuliatan
untuk beraktivitas karena kelemahan spastik anggota gerak.kelemahan anggota
gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota
gerak.merasa lelah dan berat pada satu tungkai, dan pada waktu berjalan terlihat
jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolan yang kurang sekali. Klien
dapat mengeluh tungkainya seakan-akan meloncat secara spontan terutama apabila
ia sedang berada di tempat tidur.keadaan spatis yang lebih berat disertai dengan
spasme otot yang nyeri.

b. Review Of System (ROS)

- Sistem Saraf : MS sangat mempengaruhi sistem SSP ketika sel-sel kekebalan
tubuh menyerang mielin, sehingga saraf otak dan bagian tubuh terputus.
Gangguan antara otak dan tubuh menyebabkan penurunan fungsi di seluruh
tubuh. MS berdampak pada otak dengan gejala seperti kehilangan ingatan,
kebingunan, pusing, vertigo, perubahan kepribadian, depresi, dan kejang.
- System Visual: Gangguan penglihatan adalah gejala umum pada MS yang
datang secara tiba-tiba pada satu atau kedua mata. Gejala yang muncul yaitu
penglihatan kabur atau ganda, nyeri, dan kesulitan melihat kontras pada datu
atau kedua mata. Gangguan penglihatan disebabkan oleh peradangan dan
kelelahan pada otot mata dan dalam banyak kasus bersifat sementara. Gangguan

9
 pendengaran adalah efek lain dari MS. Masalah pendengaran biasanya terjadi
karena kerusakan pada batang otak dan paling.
- Sistem Pernapasan : Menurunnya fungsi otot-otot pernapasan akibat kerusakan
saraf dapat menyebabkan kesulitan berbicara dan bernapas. Komplikasi ini
biasanya terjadi pada awal proses penyakit dan memburuk seiring
perkembangan.
- Sistem Muskuloskeletal: kelemahan otot, mati rasa dan kesemutan adalah gejala
umum yang terjadi karena demielinasi pada MS. Komplikasi ini dapat
menyebabkan masalah seperti penurunan koordinasi tangan-mata,
keseimbangan, gaya berjalanan, dan keterampilan motorik halus karena otak
mengalami kesulitan mengirimkan informasi kesaraf dan otot. Seiring
perkembangan penyakit, gejala-gejala ini dapat memburuk dan membuat alaat
bantu diperlukan untuk gaya berjalan dan mobilitas. MS juga dapat
meningkatkan risiko patah tulang dan osteoporosis kerena penggunaan steroid
dan ketidakaktifan, yang menurunkan kepadatan tulang. Kesulitan menelan juga
bisa timbul karena otot-otot yang bertangguang jawab untuk menelah menjadi
lemah akibat kerusakan saraf. Masalah menelan dapat menyebabkan makanan
atau cairan masuk ke paru-paru dan menyebabkan infeksi.
- Sistem Otonom: MS dapat mempengaruhi kandung kemih ketika terjadi
kerusakan pada saraf yang mengontrol fungsi kandung kemih dan sfingter.
Kandung kemih bisa menjadi “kejang” dimana ia tidak dapat mengosongkan
urin dengan benar atau kandung kemih “lembek” di mana ia tidak mampu
menahan urin. Masalah usus adalah komplikasi lain yang dapat terjadi pada
pasien MS dan akan muncul sebagai hilangnya kontrol usus serta sembelit.
Gangguan seksual adalah kejadian umum pada orang dengan MS, yang terjadi
ketika saraf yang mengirimkan informasi ke organ seksual rusak. Kerusakan ini
dapat menyebabkan masalah dalam gairah dan orgasme. Gangguan seksual juga
dapat disebabkan oleh gejala MS lainnya, seperti kelelahan, kelenturan, dan
suasana hati.

10
- Sistem Integumen: Pasien MS memiliki risiko kerusakan kulit yang jauh lebih
besar karena kehilangan sensasi, sensitivitas panas, kelemahan/kelumpuhan otot,
dan imobilitas.

11
B. PATHWAY
Faktor genetik,infeksi,autoimun dan Lingkungan

Reaksi inflamasi

Aktifasi sel T mielin

Demielinisasi saraf

Menghilangnya oligoden drosyt, poliferasi astresy

Demielinisasi membentuk plak

Lesi leris multiple terjadi subtasi sistem saraf pusat

Implus saraf pusat lembut

Penurunan Alur implusf saraf pusat

Serebrum Saraf optik dan Serebellum dan Medulla spinalis

khiasma batang otak
Disfungsi serebral
Lesi kortiko Gangguan sensorik,
Peradangan pada Ataksia serebral
spinalis kelemahan spastic
Hilangnya daya saraf mata
ingat dan dimensi anggota gerak
Disartis (Lemah
gangguan afek Perubahan
Buramnya pada otak)
eliminasi, urinari, Hambatan mobilitas
penglihatan dan
Perubahan resiko disfungsi fisik
rasa nyeri pada Dx : Gangguan
kemampuan 12 seksual
mata komunikasi verbal
merawat diri
 Sulit dansering Tirah baring lama
Dx : Defisit perawatan diri
(makan, berpakaian, berkemih,konstipasi Kelebihan
Dx : Nyeri akut
feses Vitamin D
hygine Dx : Resiko
gangguan integritas
Merasa fatigue (kelelahan) jaringan/kulit

Dx: Intoleransi Aktivitas

13
 C. Diagnosa Keperawatan

NO Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD

dan jam
ditemukan

1. 1. Nyeri Akut (D.0077)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- Mengeluh nyeri
Objektif :
- Tampak meringis
- Bersiikap protektif ( mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
- Gelisah

14
 - Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif :
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesisi
Kondisi klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

2. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
Definisi :
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,

15
memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol
Penyebab :
1. Penurunan sirkulasi serebral
2. Gangguan neuromuskuler
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan muskuloskeletal
5. Kelainan palatum
6. Hambatan fisik (mis. terpasang trakheostomi, intubasi,
krikotiroidektomi)
7. Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa malu,
emosional, kurang privasi)
8. Hambatan psikologi (mis. gangguan psikotik, gangguan konsep diri,
harga diri rendah, gangguan emosi)
9. Hambatan lingkungan (mis. ketiakcukupan informasi, ketiadaan orang
terdekat, ketidaksesuaian budaya, bahasa asing)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : -
Objektif :
- Tidak mampu berbicara atau mendengar
- Menunjukan respon tidak sesuai
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif :

16
 - Afasia
- Disfasia
- Apraksia
- Disleksia
- Disartria
- Afonia
- Dislalia
- Pelo
- Gagap
- Tidak ada kontak mata
- Sulit memahami komunikasi
- Sulit mempertahankan komunikasi
- Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
- Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
- Sulit menyusun kalimat
- Verbalisasi tidak tepat
- Sulit mengungkapkan kata-kata
- Disorientasi orang,ruang,waktu
- Defisit penglihatan
- Delusi
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala

17
 3. Trauma wajah
4. Penngkatan tekanan intrakranial
5. Hipoksia kronis
6. Tumor
7. Miastenia gravis
8. Sklerosis multipel
9. Distropi muskuler
10. Penyakit Alzheimer
11. Kuadriplegia
12. Labiopalatoskizis
13. Infeksi laring
14. Fraktur rahang
15. Skizofrenia
16. Delusi
17. Paranoid
18. Autisme
3. Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan Diri
Definisi :
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Penyebab :
1. Gangguan muskuloskeletal

18
 2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- Menolak melakukan perawatan diri
Objektif :
- Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias
secara mandiri
- Minat melakukan perawatan diri kurang
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif : -
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik

19
 9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu

4. Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0139)

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Definisi :
Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligamen)
Faktor Risiko
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer

20
 12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Penekanan pada tonjolan tulang
15. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Kondisi Klinis Terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
6. Kateterisasi jantung
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

21
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- Mengeluh lelah
Objektif :
- Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
- Dispnea saat/setelah aktivitas
- Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
- Merasa lemah
Objektif :
- Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
- Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
- Gambaran EKG menunjukkan iskemia
- Sianosis
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik

22
8. Gangguan muskuloskeletal

23
 D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
Definisi : (L.08066) Observasi - Untuk
Pengalaman sensorik atau emosional Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, mengidentifikasi
yang berkaitan dengan kerusakan tindakan karakteristik, lokasi, karakteristik,
jaringan aktual atau fungsional, keperawatan 3x24 durasi,frekuensi,kualitas,intesi kulitas,intensitas nyeri
dengan onset mendadak atau lambat jam diharapkan tas nyeri - Untuk
dan berintensitas ringan hingga berat kondisi membaik - Identifikasi skala nyeri mengidentifikasi skala
yang berlangsung kurang dari 3 dengan kriteria hasil: - Identifikasi respon nyeri non nyeri
bulan. - Keluhan verbal - Untuk
Gejala dan Tanda Mayor nyeri - Identifikasi faktor yang mengidentifikasi
Subjektif : menurun memperberat dan respon nyeri non
- Mengeluh nyeri - Meringis memperingan nyeri verbal
Objektif : menurun - Identifikasi pengetahuan dan - Untuk
- Tampak meringis - Sikap keyakinan tentang nyeri mengidentifikasi
- Bersiikap protektif ( mis. protektif - Identifikasi pengaruh budaya pengetahuan dan
waspada, posisi menghindari menurun terhadap respon nyeri keyakinan tentang
nyeri) - Gelisah - Identifikasi pengaruh nyeri nyeri
- Gelisah menurun pada kualitas hidup Edukasi
- Frekuensi nadi meningkat - Kesulitan - Monitor keberhasilan terapi - Untuk memberikan
- Sulit tidur tidur komplementer yang sudah informasi penyebab,

24
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
- nadi
Objektif :
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesisi
menurun diberikan periode, dan pemicu nyeri
- Frekuensi - Monitor efek samping - Untuk memberikan
penggunaan analgetik informasi strategi
membaik Terapeutik meredakan nyeri
- Berikan teknik - Memberikan informasi
nonfarmakologis untuk cara memonitor nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis. secara mandiri
TENS,hipnosis,akupresur,tera - Memberikan informasi
p musik,biofeedback,terapi cara menggunakan
pijat,aroma terapi,teknik analgetik secara tepat
imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahan dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
25

2. Gangguan Komunikasi Verbal
(D.0119)
Definisi :
Penurunan, perlambatan, atau
ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem simbol kondisi membaik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- berbicara
Objektif :
- Tidak mampu berbicara atau
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi: Defisi Observasi
(L.13118) Bicara (I.13492) - Untuk mengetahui
Setelah dilakukan Observasi kecepatan, tekanan,
tindakan - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan
keperawatan 3x24 kuantitas, volume, dan diksi fiksi bicara
jam diharapkan bicara - Untuk mengetahui
- Monitor proses proses
dengan kriteria hasil: kognitif,anatomis, dan kognitif,anatomis,
- Kemampuan fisiologis yang berkaitan danfisiologi yang
dengan bicara (mis. memori, berkaitan dengan
meningkat pendengaran, bahasa) bicara
- Kesesuaian - Monitoer frustasi, marah, - Untuka mengatahui
26
 mendengar ekspresi depresi atau hal lain yang frustasi, marah,
- Menunjukan respon tidak sesuai wajah/tubuh mengganggu bicara depresi, atau hal lain
Gejala dan Tanda Minor meningkat - Identifikasi perilaku yang mengganggu
Subjektif : - Kontak mata emosional dan fisik sebagai bicara
- meningkat bentuk komunikasi Terapeutik
Objektif : - Afasia Terapeutik - Untuk memberikan
- Afasia menurun - Gunakan metode komunikasi metode komunikasi
- Disfasia - Disfasia alternatif (mis. menulis, mata alternatif
- Apraksia menurun berkedip, papan komunikasi Edukasi
- Disleksia - Apraksia dengan gambar dan huruf, - Memberikan informasi
- Disartria menurun isyarat tangan dan komputer) cara berbicara perlahan
- Afonia - Disleksia - Sesuaikan gaya komunikasi - Meberikan informasi pada
- Dislalia menurun dengan kebutuhan (mis. pasien dan keluarga proses
- Pelo - Respon berdiri didepan pasien, kognitif, anatomis, dan
- Gagap perilaku dengarkan dengan seksama, fisiologis yang
- Tidak ada kontak mata membaik tunjukan satu gagasan atau berhubungan dengan
- Sulit memahami komunikasi - Pemahaman pemikiran sekaligus, kemampuan bicara
- Sulit mempertahankan komunikasi berbicara dengan perlahan
komunikasi membaik sambil menghindari teriakan,
- Sulit menggunakan ekspresi gunakan komunikasi tertulis,
wajah atau tubuh atau menerima bantuan
- Tidak mampu menggunakan keluarga untuk memahami
ekspresi wajah atau tubuh ucapan pasien)
- Modifikasi lingkungan untuk
27
 - Sulit menyusun kalimat meminimalkan bantuan
- Verbalisasi tidak tepat - Ulangi apa yang disampaikan
- Sulit mengungkapkan kata-kata pasien
- Disorientasi orang,ruang,waktu - Berikan dukungan psikologis
- Defisit penglihatan - Gunakan juru bicara, jika
- Delusi perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
- Anjurkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
- Rujuk keahli patologi bicara
atau terapis

3. Defisit Perawatan Diri (D.0109) Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri Obsevasi
Definisi: (L.11103) (I.11348) - Untuk mengetahui
Tidak mampu melakukan atau Setelah dilakukan Observasi kebiasaan aktivitas
menyelesaikan aktivitas perawatan tindakan - Identifikasi kebiasaan perawatan diri sesuai
diri. keperawatan 3x24 aktivitas perawatan diri usia
Gejala dan Tanda Mayor jam diharapkan sesuai usia - Untuk mengetahui
Subjektif: kondisi membaik - Monitor tingkat tingkat kemandirian
- Menolak melakukan perawatan - Untuk mengetahui alat

28
 diri dengan kriteria hasil: kemandirian bantu kebersihan diri
Objektif: - Kemampuan - Identifikasi kebutuhan alat Terapeutik
- Tidak mampu mandi bantu kebersihan diri, - Untuk dapat
mandi/mengenakan meningkat berpakaian, berhias, dan menyediakan lingkungan
pakaian/makan/ke toilet/berhias - Kemampuan makan yang terapeutik
secara mandiri mengenakan Terapeutik - Untuk menyediakan
- Minat melakukan perawatan pakaian - Sediakan lingkungan yang kebutuhan pribadi (mis.
diri kurang meningkat terapeutik (mis. suasana parfum, sikat gigi, dan ,
Gejala dan Tanda Minor - Kemampuan hangat, rileks, privasi) sabun mandi)
Subjektif: makan - Siapkan keperluan pribadi - untuk dapat
- meningkat (mis. parfum, sikat gigi, mendampingi dalam
Objektif: - Kemampuan ke dan sabun mandi) melakukan perawatan
- toilet - Damping dalam diri sampai mandiri
(BAB/BAK) melakukan perawatan diri - untuk mefasilitasi
meningkat sampai mandiri keadaan ketergantungan
- Verbalisasi - Fasilitasi untuk menerima - untuk memfasilitasi
keinginan keadaan ketergantungan kemandirian, agar
melakukan - Fasilitasi kemandirian, mampu melakukan
perawatan diri bantu jika tidak mampu perawatan diri
meningkat melakukan perawatan diri - untuk dapat melakukan
- Minat - Jadwalkan rutinitas perawatan diri secara
melakukan perawatan diri rutin
perawatan diri Edukasi Edukasi
meningkat - Anjurkan melakukan - untuk memberikan
29
 - Mempertahank perawatan diri secara perawatan diri secara
an kebersihan konsisten sesuai konsisten sesuai
diri meningkat kemampuan kemampuan
- Mempertahank Kolaborasi kolaborasi
an kebersihan - -
mulut
meningkat

4. Risiko Gangguan Integritas Integritas Kulit / Perawatan Integritas Kulit Observasi

Kulit/Jaringan (D.0139) Jaringan (L.14125) (I.11353) 1. Untuk mengetahui
Definisi: Observasi penyebab gangguan
Setelah melakukan
Beresiko mengalami kerusakan kulit 1. Identifikasi penyebab integritas kulit
pengkajian selama 3
(dermis dan/atau epidermis) atau gangguan integritas kulit Terapeutik
× 24 jam integritas
jaringan (membrane mukosa, kornea, (mis. perubahan 1. Agar tidak menambah
kulit / jaringan
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, sirkulasi, perubahan cedera dan mencegah
meningkat, dengan
kapsul sendi dan/atau ligamen) status nutrisi, penurunan terjadinya infeksi.
kriteria hasil :
Penyebab kelembaban, suhu 2. Untuk mengurangi
- Perubahan sirkulasi - lastisitas lingkungan ekstrem, penonjolan pada
- Perubahan status nutrisi meningkat penurunan mobilitas) tulang
(kelebihan atau kekurangan - Hidrasi Terapeutik 3. Agar dapat mencegah
- Kekurangan/kelebihan volume meningkat 1. Ubah posisi tiap 2 jam infeksi selama diare
cairan - Perfusi jaringan jika tirah baring 4. Agar kulit tidak
- Penurunan mobilitas meningkat 2. Lakukan pemijatan pada dehhidrassi dan tetap
area penonjolan tulang,

30
 - Bahan kimia iritatif - Kerusakan jika perlu lembab.
- Suhu lingkungan yang ekstrem jaringan 3. Bersihkan perineal 5. Untuk mencegah
- Faktor mekanis (mis. menurun dengan air hangat, infeksi pada kulit
penekanan pada tonjolan tulang, - Kerusakan terutama selama periode sensitive.
gesekan) atau faktor elektris lapisan kulit c diare 6. Agar tidak menambah
(elektrodiatermi, energi listrik menurun 4. Gunakan produk dehidrasi pada kulit
bertegangan tinggi) - Nyeri menurun berbahan petroleum atau kering.
- Efek samping terapi radiasi - Perdarahan minyak pada kulit
- Kelembaban menurun kering Edukasi
- Proses penuaan - Kemerahan 5. Gunakan produk 1. Untuk menjaga ph
- Neuropati perifer menurun berbahan ringan/alami kulit agar tetap
- Perubahan pigmentasi - Hematoma dan hipoalergik normal.
- Perubahan hormonal menurun pada kulit sensitive 2. Untuk membantu
- Kurang terpapar informasi - Pigmentasi 6. Hindari produk menjaga
tentang upaya abnormal berbahan dasar alkohol keseimbangan cairan
mempertahankan/melindungi menurun pada kulit kering didalam tubuh.
integritas jaringan - Jaringan parut Edukasi 3. Agar kebutuhan
Gejala dan Tanda Mayor menurun 1. Anjurkan menggunakan nutrisi selalu
Subjektif: - Nekrosis pelembab (mis. lotion, terpenuhi.
(tidak tersedia) menurun serum) 4. Agar asupan serat dan
Objektif: - Abrasi kornea 2. Anjurkan meminum air vitamin baik didalam
- Kerusakan jaringan dan/atau menurun yang cukup tubuh.
lapisan kulit - Suhu kulit 3. Anjurkan meningkatkan 5. Agar tidak
membaik memperparah

31
 Gejala dan Tanda Minor - Sensasi asupan nutrisi dehidrasi yang
Subjektif: membaik 4. Anjurkan meningkatkan dialami.
(tidak tersedia) - Tekstur asupan biah dan sayur 6. Untuk menjaga kulit
Objektif: membaik 5. Anjurkan menghindari dari bahayanya sinar
- Nyeri - Pertumbuhan terpapar suhu ekstrem matahari.
- Perdarahan rambut 6. Anjurkan menggunakan 7. Untuk menghindari
- Kemerahan membaik tabir surya SPF minimal kulit sensitive dari
- Hematoma 30 saat berada di luar bahan berbahaya dari
rumah sabun.
Kondisi Klinis Terkait 7. Anjurkan mandi dan
- Imobilisasi menggunakan sabun
- Gagal jantung kongestif secukunya
- Gagal Ginjal
- Diabetes Melitus
- Imunodefisiensi (mis. AIDS)

5. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi aktivitas Manajemen Energi (I.05178) Observasi

Definisi: (L.05047) Observasi - Untuk mengetahui
Ketidakcukupan energy untuk Setelah dilakukan - Identifikasi gangguan gangguan fungsi tubuh
melakukan aktivitas sehari-hari tindakan fungsi tubuh yang yang mengakibatkan
Gejala dan Tanda Mayor keperawatan 3x24 mengakibatkan kelelahan kelelahan
Subjektif: jam diharapkan - Monitor keadaan fisik dan - Untuk mengetahui
kondisi membaik keadaan fisik dan

32
 - Mengeluh lelah dengan kriteria hasil: emosional emosional
Objektif: - Kemudahan - Monitor pola jam tidur - Untuk mengetahui pola
- Frekuensi jantung meningkat melakukan - Monitor lokasi dan jam tidur
>20% dari kondisi istirahat aktivitas sehari- ketidaknyamanan selama - Untuk mengetahui lokasi
Gejala dan Tanda Minor hari meningkat melakukan aktivitas dan ketidaknyamanan
Subjektif: - Kecepatan selama aktivitas
- Dispnea saat/setelah aktivitas berjalan Terapeutik
- Merasa tidak nyaman setelah meningkat - Sediakan lingkungan Terapeutik
beraktivitas - Jarak berjalan nyaman dan rendah - Untuk memberikan
- Merasa lemah meningkat stimulus (mis. cahaya, lingkungan nyaman dan
Objektif: - Kekuatan tubuh suara, dan kunjungan) rendah stimulus
- Tekanan darah berubah >20% bagian atas - Lakukan latihan rentang - Agar dapat berlatih
dari kondisi istirahat meningkat gerak pasif dan/atau aktif gerak pasif dan/atau aktif
- Gambaran EKG menunjukkkan - Kekuatan tubuh - Berikan aktivitas distraksi - Untuk memberikan
aritmia saat/setelah aktivitas bagian bawah yang menyenangkan aktivitas distraksi yang
- Gambaran EKG menunjukkan meningkat - Fasilitasi duduk di sisi menyenangkan
iskemia - Toleransi tempat tidur, jika tidak - Agar memudahkan
- Sianosis menaiki tangga bisa berpindah atau untuk duduk di sisi
meningkat berjalan tempat tidur
- Keluhan lelah
menurun Edukasi Edukasi

- Dispnea saat - Anjurkan tirah baring - Untuk dapat melakukan

aktivitas - Anjurkan melakukan tirah baring

menurun - Untuk dapat melakukan

33
- Dispnea setelah aktivitas secara bertahap aktivitas secara bertahap
aktivitas - Anjurkan menghubungi - Agar perawat
menurun perawat jika tanda dan mengetahui jika tanda
- Aritmia saat gejela kelelahan tidak dan gejala kelelahan
aktivitas berkurang tidak berkurang
menurun - Anjurkan strategi koping - Agar dapat melakukan
- Aritmia setelah untuk mengurangi strategi koping untuk
aktivitas kelelahan mngurangi kelelahan
menurun
- Sianosis Kolaborasi Kolaborasi
menurun - Kolaborasi dengan ahli - Agar dapat
- Perasaan lemah gizi tentang cara meningkatkan asupan
menurun meningkatkan asupan makanan
- Frekuensi nadi makanan
membaik
- Warna kulit
membaik
- Tekanan darah
membaik
- Saturasi
oksigen
membaik
- Frekuensi

34
 napas membaik
- EKG iskemia
membaik

35
E. Implementasi keperawatan

No Hari/ No Dx Implementasi Keperatan Evaluasi Ttd

. Tgl/
jam
Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238) S:-
Akut Definisi :
(D.0077) Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional O:-
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
mendadakan atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan A:-
konstan.
P:-
Tindakan :
Obsevasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas,intesitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
10. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS,hipnosis,akupresur,terap musik,biofeedback,terapi
pijat,aroma terapi,teknik imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
11. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Memfasilitasi istirahan dan tidur
13. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

36
 Edukasi
14. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
16. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
18. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
19. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Ganggu Promosi Komunikasi : Defisi Bicara (I.13492) S:-
an Definisi :
Komuni Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan O:-
kasi gangguan bicara
Verbal A:-
(D.0119) Tindakan :
Observasi P:-
1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara
2. Memonitor proses kognitif,anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara (mis. memori, pendengaran, bahasa)
3. Memonitoer frustasi, marah, depresi atau hal lain yang mengganggu
bicara
4. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi

Terapeutik
5. Mengunakan metode komunikasi alternatif (mis. menulis, mata
berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat
tangan dan komputer)
6. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis. berdiri
didepan pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukan satu gagasan
atau pemikiran sekaligus, berbicara dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau menerima
bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
7. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan

37
 8. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
9. Memberikan dukungan psikologis
10. Menggunakan juru bicara, jika perlu

Edukasi
11. Menganjurkan berbicara perlahan
12. Menganjurkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
13. Merujuk keahli patologi bicara atau terapis

Edukasi Kesehatan (I.12383)

Definisi :
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup
bersih sehat

Tindakan :
Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat

Terapeutik
3. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehtan
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
5. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Defisit S:-
Perawat Edukasi
an Diri 6. Menjelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan O:-
(D.0109) 7. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
8. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan A:-
perilaku hidup bersih dan sehat
P:-

Intolera Manejemen Energi (I.05178) S:-

38
nsi Definisi :
Aktifitas Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi O:-
(D.0056) atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan prosesnpemulihan
A:-
Tindakan :
Observasi P:-
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkankelelahan
2. Memonitor kelalahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan
aktivitas

Terapeutik
5. Menyediakan lingkungan yang nyaman yang rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan )
6. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
7. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
8. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi
9. Menganjurkan tirah baring
10. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelalahan tidak berkurang
12. Menganjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
13. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Ganggg Perawatan Integritas Kulit (I. 11353) S:-
uan Definisi :
Integrita Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, O:-
skulit/ja kelembaban dan mencegah perkembangan mikroorganisme

39
ringan A:-
(D.0129) Tindakan :
Observasi P:-
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi , penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas )

Terapeutik
2. Mengubah posisitiap 2 jam jika tirah baring
3. Melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
4. Membersihkan perineal dengan air hangat,
terutamaselamaperiodediare
5. Menggunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit
kering
6. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
7. Menghindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

Edukasi
8. Menganjurkan mengguakan pelembab (mis. Lotion, serum)
9. Menganjurkan minum air yang cukup
10. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
12. Menganjurkan menghindari terpapa rsuhu ekstrem
13. Menganjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
14. Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

40
 DAFTAR PUSTAKA

Ghasemi.N.,Razavi, S. & Nikzad, E. (2017). Multiple Sclerosis: Pathogenesis, Symptoms,

Diagnoses and Cell-Based Therapy. Cell J., 19(1), pp. 1–10.

William.Gossman,Moavia Ehsan.Kathryn L. Xixis. 2019. Multiple Sclerosis.

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499849/)

Jafar. Yohanes.2017.Tatalaksana Multiple Scelorosis.Jakarta.Continuin Medical

Education. (CDK-250/ vol. 44 no. 3)

Oktavia. Een,Novi.dkk.2017. Asuhan Keperawatan Multiple Sklerosis. Stikes Kusuma

Husada Surakarta

Rezminador, Fredyton et all.2018. Multipel Skelorsis Pada Anak. Departemen Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Anadalas.

R. Dobson. Giovannoni G. 2019.Multiple sclerosis – a review. European Journal of

Neurology. 2019;26:27-40

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan indikator diagnositk. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
tindakan keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.Rachmadi, Dedi. 2018. Chronic Kidney Disease.
Bandung: Universitas Padjadjaran.

41